Приложение 8. Акт о пригодности жилых помещений муниципального общежития для постоянного проживания

Приложение 8
к Положению
об окружной
межведомственной комиссии

                                               Утверждено

                                               распоряжением

                                               администрации города Тюмени

                                          от "_____"_________200__ N _____

                                   Акт

               о пригодности жилых помещений муниципального

                   общежития для постоянного проживания

г. Тюмень                   N ________      от "____" _________  200 __ г.

Окружная межведомственная комиссия, созданная  в соответствии с  приказом

начальника управления по работе с населением __________ административного

округа администрации города Тюмени от ____________________ N ___________,

в составе:

председателя комиссии ___________________________________________________

заместителя председателя комиссии _______________________________________

секретаря комиссии ______________________________________________________

представителя   департамента   градостроительной  политики  администрации

города Тюмени ___________________________________________________________

представителя государственной санитарно-эпидемиологической службы _______

_________________________________________________________________________

представителя государственной противопожарной службы ____________________

_________________________________________________________________________

представителей других органов ___________________________________________

_________________________________________________________________________

при участии приглашенных ________________________________________________

                                (должность, организация, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

произвела по заявлению __________________________________________________

___________________ обследование жилых помещений муниципального общежития

по адресу _______________________________________________________________

с целью _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рассмотрев представленную документацию __________________________________

                                          (представленная документация

_________________________________________________________________________

          перечисляется или приводится в приложении к акту)

_________________________________________________________________________

и   произведя   необходимые   уточнения   на   месте  по    состоянию  на

"___"____________ 200__г.,

                               Установила:

1. ______________________________________________________________________

    (общие сведения о жилых помещениях, здании общежития, год постройки,

_________________________________________________________________________

               серия, этажность, инженерное оборудование,

_________________________________________________________________________

                                  пр.)

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

         (техническое состояние здания общежития, жилых помещений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               Решение окружной межведомственной комиссии:

     Жилые помещения муниципального общежития по адресу _________________

_______________ ригодны, непригодны (ненужное зачеркнуть) для постоянного

проживания.

Председатель

окружной межведомственной комиссии:

______________________________    ________________    ___________________

        (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

Заместитель председателя

окружной межведомственной комиссии:

______________________________    ________________    ___________________

        (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

Секретарь

окружной межведомственной комиссии:

______________________________    ________________    ___________________

        (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

Члены окружной межведомственной комиссии:

______________________________    ________________    ___________________

        (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

______________________________    ________________    ___________________

        (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

______________________________    ________________    ___________________

        (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

______________________________    ________________    ___________________

        (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

______________________________    ________________    ___________________

        (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

______________________________    ________________    ___________________

        (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

Приглашенные:

______________________________    ________________    ___________________

        (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

______________________________    ________________    ___________________

        (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

______________________________    ________________    ___________________

        (должность)                   (подпись)             (Ф.И.О.)

Особые отметки: __________________________________________________________

                  (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)