Приложение 3. Акт о рассмотрении проекта переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения на соответствие требованиям законодательства

Приложение 3
к Положению
об окружной
межведомственной комиссии

                                   Акт

       о рассмотрении проекта переустройства и (или) перепланировки

            переводимого помещения на соответствие требованиям

                             законодательства

г. Тюмень                  N ________      от "____" _________  200 __ г.

Окружная межведомственная комиссия, созданная в соответствии  с  приказом

начальника управления по работе с населением __________ административного

округа администрации города Тюмени от ____________________ N ___________,

в составе:

председателя комиссии ___________________________________________________

заместителя председателя комиссии _______________________________________

секретаря комиссии ______________________________________________________

представителя   департамента   градостроительной  политики  администрации

города Тюмени ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

представителя государственной санитарно-эпидемиологической службы _______

_________________________________________________________________________

представителя государственной противопожарной службы ____________________

_________________________________________________________________________

представителей других органов ___________________________________________

_________________________________________________________________________

при участии приглашенных ________________________________________________

                                (должность, организация, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

рассмотрела проект переустройства  и  (или)  перепланировки  переводимого

помещения по адресу _____________________________________________________

Рассмотрев представленную документацию __________________________________

                                          (представленная документация

_________________________________________________________________________

       перечисляется или приводится в копиях в приложении к акту)

_________________________________________________________________________

и   произведя   необходимые   уточнения  на   месте   по   состоянию   на

"___"____________ 200__г.

(заполняется если,  уточнение производилось)

                               Установила:

_________________________________________________________________________

                      (характеристика  помещения,                                              ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      этаж, количество комнат (смежные, проходные, изолированные),

_________________________________________________________________________

                  содержание архитектурного решения,

_________________________________________________________________________

    оценка соответствия проектной документации требованиям технических

_________________________________________________________________________

   регламентов, в том числе санитарно-эпидемиологическим, экологическим

_________________________________________________________________________

          требованиям, требованиям пожарной и иной  безопасности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               Решение окружной межведомственной комиссии:

     Проект переустройства и (или) перепланировки переводимого  помещения

по адресу _______________________________________________________________

соответствует,  не соответствует  требованиям  законодательства (ненужное

                               зачеркнуть).

Председатель

окружной межведомственной комиссии:

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                (подпись)              (Ф.И.О.)

Заместитель председателя

окружной межведомственной комиссии:

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                (подпись)              (Ф.И.О.)

Секретарь

окружной межведомственной комиссии:

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                 (подпись)             (Ф.И.О.)

Члены окружной межведомственной комиссии:

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                 (подпись)             (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                 (подпись)             (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                 (подпись)             (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                 (подпись)             (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                 (подпись)             (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                 (подпись)             (Ф.И.О.)

Приглашенные:

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                 (подпись)             (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                 (подпись)             (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                 (подпись)             (Ф.И.О.)

Особые отметки: _________________________________________________________

                  (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)