Приложение 6.Акт о техническом состоянии здания, находящегося в муниципальной собственности города Тюмени

Приложение 6
к Положению
об окружной
межведомственной комиссии

                                                  Утверждаю

                                   Начальник   управления   по  работе  с

                                   населением ___________________________

                                   административного округа администрации

                                   города Тюмени

                                   _____________    _____________________

                                     (подпись)      (расшифровка подписи)

                                               "___" ___________ 200__ г.

                                   Акт

       о техническом состоянии здания, находящегося в муниципальной

                       собственности города Тюмени

г. Тюмень                   N ________      от "____" _________  200 __ г.

Окружная межведомственная комиссия, созданная в соответствии  с  приказом

начальника управления по работе с населением __________ административного

округа администрации города Тюмени от ____________________ N ___________,

в составе:

председателя комиссии ___________________________________________________

заместителя председателя комиссии _______________________________________

секретаря комиссии ______________________________________________________

представителя   департамента   градостроительной  политики  администрации

города Тюмени ___________________________________________________________

представителя государственной санитарно-эпидемиологической службы _______

_________________________________________________________________________

представителя государственной противопожарной службы ____________________

_________________________________________________________________________

представителей других органов ___________________________________________

_________________________________________________________________________

при  участии приглашенных _______________________________________________

                                  (должность, организация, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

произвела по заявлению __________________________________________________

______________________ обследование здания ______________________________

по адресу _______________________________________________________________

с целью _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рассмотрев представленную документацию __________________________________

                                          (представленная документация

_________________________________________________________________________

          перечисляется или приводится в приложении к акту)

_________________________________________________________________________

и   произведя   необходимые   уточнения   на   месте  по     состоянию на

"___"____________ 200__г.,

                               Установила:

1. ______________________________________________________________________

                (общие сведения о здании,  год постройки,

_________________________________________________________________________

                серия, этажность, инженерное оборудование,

_________________________________________________________________________

                                  пр.)

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

      (техническое состояние здания,  объем и характер повреждений )

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               Решение окружной межведомственной комиссии:

Здание _____________________по адресу ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель

окружной межведомственной комиссии:

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

Заместитель председателя

окружной межведомственной комиссии:

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

Секретарь

окружной межведомственной комиссии:

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

Члены окружной межведомственной комиссии:

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

Приглашенные:

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

        (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

Особые отметки: _________________________________________________________

                  (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)