Приложение 4. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения, и (или) иных работ в переводимом помещении

Приложение 4
к Положению
об окружной
межведомственной комиссии

                                   Акт

         приемочной комиссии о завершении переустройства и (или)

           перепланировки жилого (нежилого) помещения, и (или)

                    иных работ в переводимом помещении

от "___"________ 200_ г.                                        г. Тюмень

Объект переустройства и (или) перепланировки,  и  (или)  проведения  иных

работ ___________________________________________________________________

Приемочная   комиссия,  утвержденная  приказом  управления  по  работе  с

населением ___________________ административного   округа   администрации

города Тюмени от  "____"___________ 200__ г. N_________

                               Установила:

1. Заявителем (заказчиком) ______________________________________________

                                 (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

                Ф.И.О. и паспортные данные гражданина)

предъявлены  к  приемке  выполненные  ремонтно-строительные   работы   по

переустройству и (или)  перепланировке  жилого  (нежилого)   помещения, и

(или) иные работы в  переводимом    помещении  (ненужное   зачеркнуть) по

адресу: _________________________________________________________________

2. В результате переустройства и (или) перепланировки жилого  (нежилого),

и (или) иных работ в помещении выполнено: _______________________________

                          (указать основные ремонтно-строительные работы,

_________________________________________________________________________

     выполненные в результате переустройства и (или) перепланировки,

_________________________________________________________________________

    и (или) иные работы  по ремонту, реконструкции, ремонту помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Переустройство и (или) перепланировка жилого  (нежилого)  помещения, и

(или) иные работы проведены на основании решения ________________________

                          (указывается орган, осуществляющий согласование

_________________________________________________________________________

                или орган, осуществляющий перевод помещения)

от "___" ________ г. N _________

4. Ремонтно-строительные  и  (или)  иные   работы  (ненужное  зачеркнуть)

выполнены _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                           исполнителя работ)

5. Ремонтно-строительные  и  (или)   иные  работы  (ненужное  зачеркнуть)

выполнены в сроки:

начало работ ______________________, окончание работ_____________________

6. Проект разработан ____________________________________________________

                             (наименование и реквизиты автора)

_________________________________________________________________________

7. После переустройства и (или) перепланировки жилое (нежилое)  помещение

имеет следующие технико-экономические показатели:

общая площадь _______________________, жилая площадь_____________________

8. Приемочной   комиссии   представлен   проект,   уведомление  (ненужное

зачеркнуть), который (ое) является обязательным приложением к  настоящему

акту и хранятся у Заявителя (заказчика).

                       Решение приемочной комиссии:

1. Переустройство и (или) перепланировка жилого (нежилого)  помещения,  и

(или) иные работы в переводимом помещении, (ненужное зачеркнуть) _____ по

адресу: ______________________________________________________ завершены.

2. Переустройство и (или) перепланировка, и (или) иные проведенные работы

соответствуют  представленному  проекту,  перечню  работ,  установленному

уведомлением о переводе жилого  (нежилого)  помещения  в  нежилое (жилое)

помещение (ненужное зачеркнуть).

Приложения к акту:

1. Проект _______________________________________________________________

2. Уведомление __________________________________________________________

3. Акт на скрытые работы ________________________________________________

Председатель

окружной межведомственной комиссии:

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                (подпись)              (Ф.И.О.)

Заместитель председателя

окружной межведомственной комиссии:

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                (подпись)              (Ф.И.О.)

Секретарь

окружной межведомственной комиссии:

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                (подпись)              (Ф.И.О.)

Члены окружной межведомственной комиссии:

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                (подпись)              (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                (подпись)              (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                (подпись)              (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                (подпись)              (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                (подпись)              (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                (подпись)              (Ф.И.О.)

Приглашенные:

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                (подпись)              (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                (подпись)              (Ф.И.О.)

______________________________   ________________   _____________________

         (должность)                (подпись)              (Ф.И.О.)

Особые отметки: _________________________________________________________

                 (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)