Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Положению
о доплате к пенсии
неработающим пенсионерам,
имеющим почетные звания
Российской Федерации
и ведомственные знаки отличия
в сферах образования, здравоохранения,
культуры, социального обеспечения,
физической культуры и спорта

                                       В территориальное управление

                                       социальной защиты населения

                                       города (района) __________________

                                Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

___________________________________________ N _______ серия _____________

 (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

в соответствии  с  Законом  Тюменской  области  "О  социальной  поддержке

отдельных категорий граждан в Тюменской  области"  прошу  установить  мне

ежемесячную доплату к пенсии и сообщаю, что оплачиваемой работы не  имею,

предпринимательской  деятельностью  не  занимаюсь.   О   поступлении   на

оплачиваемую работу, о занятии предпринимательской деятельностью обязуюсь

сообщить в орган социальной защиты населения по месту жительства.

К заявлению прилагаю документы о почетном звании Российской Федерации или

ведомственном знаке отличия:

1. _____________________________________________________________________;

"_______"________________ 20 _____ г.             _______________________

                                                     подпись заявителя

Данные информационного банка данных пенсионеров:

Гр. _____________________________, проживающему _________________________

______________________, назначена пенсия с _____________________________.

_________________________________________________________________________

       дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отреза

                               Расписка

Заявление гр. _______________________ об установлении доплаты к пенсии  в

соответствии  с  Законом  Тюменской  области  "О   социальной   поддержке

отдельных   категорий    граждан    в    Тюменской    области"    принято

"______"____________________ 20 ____ г.

                 ________________________________________________________

                  фамилия, инициалы, подпись  лица, принявшего заявление