Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону
Тюменской области
"О референдуме Тюменской области"
от 5 ноября 2004 г. N 264

Подписной лист

     Номер  и дата выдачи   регистрационного  свидетельства  инициативной

группы по проведению референдума ________________________________________

                                        (наименование референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения

_____________________________________________________________ по вопросу:

               (наименование референдума)

_________________________________________________________________________

       (формулировка вопроса, выносимого на референдум)

N пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                        (фамилия, имя и отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

   серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

_________________________________________________________________________

    (с указанием наименования или кода выдавшего его органа), лица,

_________________________________________________________________________

  собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)