Приложение 2. Заявление о возмещении расходов на оплату проезда на муниципальном городском пассажирском транспорте

Приложение 2
к Положению о порядке предоставления
мер социальной поддержки в форме
льготного проезда на муниципальном
городском пассажирском транспорте
учащимся городских общеобразовательных
учреждений и пенсионерам по старости

     В администрацию города Тюмени

                                  Заявление

                   о возмещении расходов на оплату проезда

              на муниципальном городском пассажирском транспорте

Я,_______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированный (ая) по адресу________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________ N ____________________серия __________________

            (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ___________________________________________________________________

являюсь _________________________________________________________________

     категория граждан, имеющих право на  соответствующую  меру поддержки

прошу  выплачивать  мне  денежные  средства  на  оплату   проезда на

муниципальном городском пассажирском транспорте

_________________________________________________________________________

                         (на дом, сберкнижка)

_____________________                           _________________________

       дата                                           подпись

-------------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление

Заявление гр.____________________________________________________________

с приложением документов

принято "______" _____________ 200__г. и зарегистрировано под N__________

                           ______________________________________________

                           подпись специалиста, принявшего заявление