Приложение N 5. Типовой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 5
к постановлению
администрации
Тюменской области
от 20 декабря 2004 г. N 200-пк

                             Типовой договор

  на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)

                по обязательному медицинскому страхованию

г.Тюмень                                   "____" ____________ 200 ___ г.

     Территориальный   фонд   обязательного   медицинского    страхования

Тюменской  области  в  лице  исполнительного  директора__________________

(Ф.И.О.), действующего  на  основании  _________________________________,

именуемый в дальнейшем "Фонд", __________________________________________

                         (наименование страховой медицинской организации)

в  лице  _______________________________________________________________,

действующего на основании Устава, именуемый в  дальнейшем   Страховщик, с

одной стороны, и медицинская организация ____________________________,  в

дальнейшем  именуемая  "Организация",  действующая на основании  лицензии

N ___________________, выданной _________________________________, в лице

____________________________________________, действующего  на  основании

Устава, с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:

                           1. Предмет договора

     1.1. Страховщик поручает, а Организация берет на себя обязательства:

     - оказывать     лечебно-профилактическую  помощь  в  соответствии  с

Территориальной  программой  обязательного  медицинского  страхования   в

Тюменской области  и  разрешенными  ему  видами  деятельности  гражданам,

которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - застрахованным);

     -   осуществлять    мероприятия    по    обеспечению    необходимыми

лекарственными   средствами   граждан,   имеющих   право   на   получение

государственной социальной помощи  в  виде  набора  социальных  услуг,  в

соответствии с информацией,  содержащейся  в  федеральном  регистре  лиц,

имеющих право на получение государственной  социальной  помощи  (далее  -

федеральный регистр).

     1.2. Фонд аккумулирует финансовые средства  на  ОМС  и  обеспечивает

финансовую стабильность системы ОМС Тюменской области.

          2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

     2.1.     Организация      обязана      оказывать      застрахованным

лечебно-профилактическую помощь, виды  и  объем  которой  устанавливаются

Страховщиком    в    соответствии    с    согласованными    департаментом

здравоохранения   области   и   территориальным   фондом    обязательного

медицинского  страхования  области   внутриучрежденческими   стандартами,

являющимися  неотъемлемой  частью  договора,  и   расходовать   средства,

направляемые  Страховщиком,  в  соответствии  с   назначением   расходов,

определенным в установленном порядке.

     Организация оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии

с  внутриучрежденческими   стандартами,   режимом   работы,   являющимися

Приложением к настоящему договору.

     2.2. Организация обязана информировать застрахованных об  их  правах

при   получении    медицинской    помощи,    установленных    действующим

законодательством,  о  перечне  видов  бесплатной   медицинской   помощи,

оказываемой в соответствии  с  Территориальной  программой  обязательного

медицинского страхования в Тюменской области.

     Информация должна представляться в наглядной  и  доступной  форме  и

находиться в удобном для ознакомления месте.

     2.3. При невозможности оказать   лечебно-профилактическую  помощь  в

рамках настоящего договора Организация обязана за  свой  счет  обеспечить

застрахованных такой помощью в другой медицинской организации  или  путем

привлечения соответствующего специалиста.

     О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи Организация

немедленно извещает Страховщика.

     2.4.  Организация  обязана   известить   Страховщика   о   возникших

обстоятельствах, которые могут привести  к  сокращению  видов,  объема  и

изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи.

     2.5. При невозможности  выполнения  Организацией  требования  пункта

2.1.  настоящего  договора  Страховщик   вправе   организовать   оказание

застрахованному  лечебно-профилактической  помощи  в  другой  медицинской

организации.

     2.6.  В  случае  расторжения  договора  обязательного   медицинского

страхования Страховщик в трехдневный срок извещает Организацию  об  этом,

предоставляет  информацию  о  застрахованных  по  указанному  договору  и

уведомляет о признании полисов  по  данному  договору  недействительными.

Страховщик обязан оплатить  медицинскую  помощь  лицам,  лечение  которых

начато  в  период  действия  договора.  При  наличии   у   застрахованных

действующего полиса  Страховщик  обязан  оплатить  медицинскую  помощь  в

полном объеме в соответствии с условиями настоящего договора.

     2.7. Страховщик и Фонд осуществляют проверки целевого  использования

Организацией   средств   обязательного   медицинского    страхования    в

соответствии с планом проверок.

     2.8.  Организация  обязана  организовывать   и   проводить   закупки

необходимых для исполнения обязательств по настоящему  договору  товаров,

работ, услуг, приобретаемых за счет  средств  обязательного  медицинского

страхования в соответствии с действующим законодательством.

     Для организации закупок товаров, работ, услуг для  нужд  Организации

создается комиссия, в которую входят:

     - один представитель страховой медицинской организации;

     - два представителя Фонда;

     - один   представитель    соответствующего     органа     управления

здравоохранением;

     - один представитель Организации.

     2.9. В целях организации контроля за расходованием средств на оплату

необходимых лекарственных средств Страховщик передает в Организацию:

     - сведения о гражданах, имеющих право на  получение  государственной

социальной  помощи  в  виде  набора  социальных  услуг,  содержащиеся   в

федеральном (территориальном) регистре;

     - перечень лекарственных средств;

     - образец рецептурного бланка установленного образца;

     - требования к оформлению рецептурного  бланка  и  иной  медицинской

документации.

     2.10. Организация ведет учет и формирует реестры выписанных рецептов

и назначенных лекарственных средств.

                      3. Численность застрахованных

     3.1. Страховщик обязан представлять Организации необходимые сведения

о  застрахованных  до  _______________________  по  установленной   форме

______________________________ не реже 1 раза в квартал.

 (способ передачи информации)

                  4. Стоимость работ и порядок расчетов

     4.1. Страховщик  и  Фонд  обеспечивают  оплату  медицинской  помощи,

оказываемой  Организацией  застрахованным,  в  соответствии  с  тарифами,

определенными  Тарифным  соглашением   между   субъектами   обязательного

медицинского страхования и в соответствии с Положением о  порядке  оплаты

медицинских  услуг  в  системе  обязательного  медицинского   страхования

граждан в Тюменской области.

     Страховщик   оплачивает   Организации   дополнительную    бесплатную

медицинскую   помощь,    предусматривающую    обеспечение    необходимыми

лекарственными  средствами  по  рецептам  врача   (фельдшера)   отдельных

категорий граждан на основе Перечня лекарственных средств.

     Страховщик не оплачивает:

     - расходы Организации, возникшие в результате  оказания  медицинской

услуги    в    объеме,     превышающем     нормативы,     предусмотренные

внутриучрежденческими стандартами;

     - отпуск лекарственных средств лицам, не  включенным  в  федеральный

регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи

в виде набора социальных услуг;

     - отпуск лекарственных средств, не входящих в перечень лекарственных

средств,  за  исключением  случаев,  когда  лекарственное  средство,   не

входящее в Перечень, отпускается по решению врачебной комиссии;

     - отпуск лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением

установленного порядка или не соответствующих установленному образцу;

     -  отпуск  лекарственных  средств  по  рецептам  с  истекшим  сроком

действия или имеющими дату  выписки,  которая  предшествует  дате  начала

действия  настоящего  договора,  или  имеющими  дату   выписки,   которая

предшествует дате включения застрахованного лица в список застрахованных.

     4.2. По поручению  Страховщика  Фонд  до  25  числа  каждого  месяца

выплачивает Организации аванс, который составляет не менее 1/24 стоимости

медицинских услуг, оказанных  Организацией  застрахованным  за  прошедший

календарный месяц.

     4.3.  Организация   представляет   Страховщику   документы   (счета,

реестры), необходимые для производства расчетов в срок до 5 числа месяца,

следующего за  отчетным.  Формы  документов  для  производства  расчетов,

устанавливаются Согласительной комиссией  по  обязательному  медицинскому

страхованию.

     Страховщик после проведения медико-экономической  экспертизы  счетов

формирует  сводные  счета-поручения  и  предъявляет  к  оплате  Фонду  не

позднее, чем за  три  рабочих  дня  до  срока  проведения  окончательного

расчета по настоящему договору.

     В срок до 25 числа следующего за отчетным месяца, Фонд на  основании

сводного счета, предъявляемого Страховщиком и  сформированного  с  учетом

медико-экономической экспертизы, производит с Организацией  окончательный

расчет по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным.

     4.4. Если в течение 20 дней с момента поступления к  Страховщику  от

Организации  необходимых  для   расчетов   документов,   по   результатам

экспертизы последнему не направлен  акт  разногласий,  Страховщик  обязан

обеспечить в полном  объеме  оплату  оказанных  Организацией  медицинских

услуг.

                               5. Контроль

     5.1. Страховщик контролирует соответствие  оказываемой  Организацией

медицинской помощи требованиям настоящего договора на основании Положения

о вневедомственной медико-экономической экспертизе и экспертизе  качества

медицинской  помощи  в  системе  обязательного  медицинского  страхования

Тюменской   области,    утвержденного    департаментом    здравоохранения

администрации Тюменской области и Фондом, а также  осуществляет  контроль

качества дополнительной бесплатной медицинской помощи,  предусматривающей

обеспечение необходимыми лекарственными  средствами  отдельных  категорий

граждан при оказании амбулаторной медицинской помощи.

     Страховщик и Фонд контролируют соблюдение Организацией  действующего

законодательства, регулирующего организацию закупок  для  государственных

нужд.

     5.2.  Страховщик  и  Фонд  осуществляют  контроль   за   целевым   и

рациональным   использованием    средств    обязательного    медицинского

страхования Организацией.

     5.3.   Контроль   осуществляется    путем    проверок,    проводимых

представителем  Страховщика   и   Фонда   в   присутствии   представителя

Организации.  Результаты  проверок   оформляются   актом,   подписываемым

представителями Страховщика, Фонда и Организации.

     5.4. Организация обязана  обеспечить  представителям  Страховщика  и

Фонда, осуществляющим проверку, ознакомление с деятельностью Организации,

связанной с исполнением настоящего договора. Страховщик и Фонд за 5  дней

до  проведения  проверки  обязаны  направить  Организации  уведомление  о

проведении проверки и запрос о перечне  документов,  необходимых  для  ее

осуществления.

     5.5.  Организация  обязана   ежемесячно   представлять   Страховщику

информацию об исках, предъявленных к Организации застрахованными.

                        6. Ответственность сторон

     6.1.  Организация  несет  ответственность   за   невыполнение   либо

ненадлежащее выполнение условий  настоящего  договора  в  соответствии  с

условиями   настоящего   договора   и   Положением   о   вневедомственной

медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской  помощи

в  системе  обязательного  медицинского  страхования  Тюменской  области,

утвержденным  департаментом   здравоохранения   администрации   Тюменской

области и Фондом.

     6.2.  За  необеспечение  своевременной  оплаты  медицинских   услуг,

предусмотренных  настоящим  договором,  Положением   о   порядке   оплаты

медицинских  услуг  в  системе  обязательного  медицинского   страхования

граждан в Тюменской области, утвержденным Согласительной комиссией по ОМС

Тюменской области, Страховщик уплачивает Организации пени в размере  0,1%

просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени  не  освобождает

Страховщика от исполнения обязательств по настоящему договору.

     6.3.  В  случае  несвоевременного  представления  Организацией  всех

необходимых для производства расчетов  документов,  Страховщик  не  несет

ответственности за перенос срока окончательного расчета на срок  задержки

предоставления таких документов Организацией.

     6.4. В случае предоставления Организацией застрахованным медицинских

услуг   ненадлежащего   объема   и   качества,   подтвержденных    актами

медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы  качества  медицинской

помощи,  Страховщик  уменьшает  сумму  оплаты  предъявленного   счета   в

соответствии  с  Положением   о   вневедомственной   медико-экономической

экспертизе  и  экспертизе   качества   медицинской   помощи   в   системе

обязательного медицинского страхования Тюменской области.

     6.5. Страховщик имеет право требовать  в  установленном  порядке  от

Организации  возмещения  ущерба,  причиненного  застрахованному  по  вине

Организации или его работника.

     6.6. При установлении нецелевого использования средств обязательного

медицинского страхования  Организацией,  факт  которого  отражен  в  акте

проверки,  проведенной  в  соответствии  с  п.2.7.  настоящего  договора,

Организация обязана восстановить указанные средства в 30-дневный срок.

                   7. Изменение и прекращение договора

     7.1. Условия настоящего договора могут быть изменены по  письменному

соглашению сторон.

     7.2. Договор может быть прекращен по истечении  срока  действия  или

досрочно.

     7.3. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении  одной

из сторон своих  обязательств  или  по  соглашению  сторон.  О  намерении

досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг  друга  не

менее чем за 10 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

     7.4. Договор прекращается в случаях:

     - окончания срока  действия  лицензии  Организации  или  Страховщика

(приостановления, аннулирования);

     - истечения срока действия настоящего договора;

     - ликвидации Организации;

     - ликвидации Страховщика;

     - принятия судом решения о признании договора недействительным.

     -  исключения  Организации  из  перечня   медицинских   организаций,

работающих в системе ОМС.

                        8. Срок действия договора

     8.1. Настоящий договор  вступает  в  силу  с  момента  заключения  и

действует до 31.12.200 ___.

                            9. Прочие условия

     9.1. По вопросам, не предусмотренным  настоящим  договором,  стороны

руководствуются законодательством Российской Федерации.

     9.2.  Настоящий  договор  составлен  в  трех  экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу; один экземплярах находится у Фонда, другой у

Страховщика, третий - у Организации.

     9.3. Все уведомления и сообщения, связанные с  настоящим  договором,

должны  направляться  в  письменном  виде  и  будут  считаться  поданными

надлежащим образом,  если  они  посланы  заказным  письмом,  по  факсу  и

получено подтверждение их получения или доставлены  нарочным  по  адресам

сторон, указанным в разделе 9 настоящего договора.

     9.4. К настоящему договору прилагаются:

     - Режим работы Организации.

     - Копия лицензии Организации.

            10. Юридические адреса, реквизиты и подписи сторон

Фонд: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от Фонда  _________________________ (________________)

Страховщик: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от Страховщика: ___________________ (________________)

Организация: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от Организации: ___________________ (________________)