Приложение N 2. Типовой договор территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией

Приложение N 2
к постановлению
Администрации
Тюменской области
от 20 декабря 2004 г. N 200-пк

                             Типовой договор

      территориального фонда обязательного медицинского страхования

                  со страховой медицинской организацией

 г. __________________                             "____" ____________ г.

     Территориальный   фонд   обязательного   медицинского    страхования

Тюменской     области     в      лице      исполнительного      директора

_____________________ (Ф.И.О.),     действующего       на       основании

________________________________________, именуемый в дальнейшем  "Фонд",

и     __________________________________________________________________,

             (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии, выданной  ________________________,  в

лице ___________________, действующего на основании Устава, именуем _____

     (должность, Ф.И.О.)

в дальнейшем  "Страховщик",  в  соответствии  с  Правилами  обязательного

медицинского  страхования  граждан  в  Тюменской  области,  утвержденными

Постановлением администрации Тюменской области от "____"_________ 2004 г.

N ______ (далее - "Правила"), заключили Договор о нижеследующем:

                 I. Предмет Договора и обязанности сторон

     1. Фонд принимает на себя обязательства по  финансовому  обеспечению

деятельности  Страховщика  по  заключенным  им  договорам   обязательного

медицинского страхования граждан  и  (или)  деятельности  Страховщика  по

обеспечению необходимыми лекарственными  средствами  отдельных  категорий

граждан по регулируемым ценам в объеме поступивших на эти цели финансовых

средств из Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

     Страховщик принимает на себя обязательства  использовать  полученные

финансовые средства в соответствии с их целевым назначением  и  условиями

настоящего Договора.

     2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров

обязательного медицинского страхования граждан в  рамках  территориальной

программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, внесенных в

базу данных, перечислять  Страховщику  финансовые  средства  рассчитанные

исходя  из  утверждаемых   ежеквартально   дифференцированных   подушевых

нормативов, до 30 числа каждого месяца, следующего за расчетным.

     Фонд по поручению Страховщика оплачивает  медицинским  организациям,

заключившим договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи со

Страховщиком  и  Фондом,  оказанную  медицинскую  помощь   путем   оплаты

счетов-поручений Страховщика при наличии финансовых средств.

     Счета-поручения  формируются  Страховщиком  на   основании   счетов,

предъявленных Страховщику медицинскими организациями с учетом результатов

медико-экономической экспертизы.

     Страховщик формирует сводные счета-поручения и предъявляет к  оплате

Фонду  не  позднее,  чем  за  три  рабочих  дня   до   срока   проведения

окончательного расчета с медицинскими организациями.

     Фонд перечисляет авансовый платеж в медицинские  организации  до  25

числа текущего  месяца  в  объеме  1/24  стоимости  оплаченных  страховых

случаев.

     По поручению Страховщика  Фонд  производит  окончательный  расчет  с

медицинскими организациями до 25 числа месяца, следующего  за  расчетным,

на основании счетов-поручений, предъявляемых Страховщиком.

     Фонд  обязуется  перечислять  Страховщику  финансовые  средства   на

организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из

численности лиц, имеющих право на  получение  государственной  социальной

помощи в виде набора социальных  услуг,  в  соответствии  с  информацией,

содержащейся в федеральном  регистре  лиц,  имеющих  право  на  получение

государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).

     3. Фонд ежеквартально в срок  до  30  числа  месяца,  следующего  за

отчетным кварталом, пересматривает дифференцированные подушевые нормативы

финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 10 дней

доводит их до сведения Страховщика.

     4. Фонд предоставляет  Страховщику  тарифы  на  медицинские  услуги,

входящие   в   территориальную   программу   обязательного   медицинского

страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее  десяти  дней

после их утверждения.

     Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право

на  получение   необходимых   лекарственных   средств,   содержащиеся   в

федеральном   регистре,    с    соблюдением    требований    действующего

законодательство об информации, информатизации и защите информации.

     5.  Фонд   предоставляет   Страховщику   информацию,   связанную   с

обеспечением обязательного медицинского страхования,  по  соответствующей

территории страхования, в течение десяти дней с момента  запроса,  но  не

чаще одного раза в квартал.

     6. Фонд предоставляет Страховщику ежегодно информацию  о  финансовом

положении  Фонда   (объем   зачисленных   финансовых   средств,   размеры

нормированного страхового запаса и его использования).

     7.  Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан с соблюдением  действующего  законодательства,  Правил  и  других

утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

     8.  Страховщик  поручает  Фонду  оплату   медицинским   организациям

оказанных услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного

медицинского  страхования,  по  согласованным  в  установленном   порядке

тарифам.

     Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую  помощь,

предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными  средствами  по

рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан на основе  Перечня

лекарственных средств.

     Страховщик не оплачивает:

     - отпуск лекарственных средств лицам, не  включенным  в  федеральный

регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи

в виде набора социальных услуг;

     - отпуск лекарственных средств, не входящих в перечень лекарственных

средств,  за  исключением  случаев,  когда  лекарственное  средство,   не

входящее в Перечень, отпускается по решению врачебной комиссии;

     - отпуск лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением

установленного порядка или не соответствующих установленному образцу;

     -  отпуск  лекарственных  средств  по  рецептам  с  истекшим  сроком

действия или имеющими дату  выписки,  которая  предшествует  дате  начала

действия  настоящего  договора,  или  имеющими  дату   выписки,   которая

предшествует дате включения застрахованного лица в список застрахованных.

     9. Страховщик обязан  ежемесячно  осуществлять  медико-экономическую

экспертизу счетов и реестров, предъявляемых медицинскими организациями, а

также  проводить  плановые  экспертизы  качества  медицинских   услуг   в

соответствии с графиком, согласованным в установленном порядке.

     10. Страховщик формирует из полученных от Фонда  финансовых  средств

на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

     - средства на оплату необходимых лекарственных средств;

     -  запасной  резерв  на  финансирование  дополнительной   бесплатной

медицинской   помощи,    предусматривающей    обеспечение    необходимыми

лекарственными средствами в размере ____________________;

     - средства на ведение дела в размере _____________________;

     - фонд оплаты труда в размере ___________ % средств на ведение дела.

     11.   Страховщик   обеспечивает   возможность   специалистам   Фонда

осуществлять плановые и внеплановые  проверки  деятельности  Страховщика,

связанной с исполнением данного Договора.

     Плановые проверки проводятся Фондом не реже 1 раза в два года.

     12.  Страховщик  обязан   осуществлять   контроль   за   целевым   и

рациональным   использованием    средств    обязательного    медицинского

страхования  медицинскими   организациями   путем   проведения   плановых

проверок.

     13. Страховщик  ведет  автоматизированный  персонифицированный  учет

медицинской помощи и учет необходимых лекарственных  средств,  отпущенных

отдельным категориям граждан при оказании амбулаторной помощи.

     Страховщик   предоставляет   Фонду   сведения    о    застрахованных

контингентах,   использовании    средств    обязательного    медицинского

страхования,   использовании   средств   на   дополнительную   бесплатную

медицинскую   помощь,    предусматривающую    обеспечение    необходимыми

лекарственными средствами отдельных категорий граждан, по утвержденным  в

установленном порядке отчетным формам в установленные сроки.

     14. Стороны обязуются обмениваться  информацией  о  недостатках  при

оказании  медицинской  помощи   медицинскими   организациями   в   рамках

обязательного медицинского страхования и координировать  действия  по  их

устранению.

     15.  Максимальная  ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

     16. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится  не

позднее одного месяца после его окончания.

                       II. Ответственность сторон

     17. За каждый день просрочки предоставления  Страховщику  финансовых

средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего Договора Фонд

уплачивает Страховщику пеню   в размере  0,001%  от  суммы  невыплаченных

средств. Выплата пени не  освобождает  Фонд  от  уплаты  требуемой  суммы

средств.

     18.  За  несвоевременное  предоставление  Страховщику  информации  и

документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами 4, 5,

7), Фонд уплачивает Страховщику пеню в  сумме  10%  минимального  размера

оплаты труда за каждый день просрочки.

     19. При  установлении  специалистами  Фонда  нарушений  Страховщиком

требований Правил, Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе

обязательного  медицинского  страхования,  утвержденного   Согласительной

комиссией по ОМС Тюменской области, Фонд взыскивает со Страховщика  штраф

в размере 10%  от суммы выявленных нарушений.

     20. Страховщик уплачивает Фонду за превышение  расходов  на  ведение

дела, предусмотренных пунктом 10, кроме превышения  за  счет  собственных

средств,  штраф  в  размере   10%   объема  перерасходованных  финансовых

средств.

     21.   За   несвоевременное    предоставление    Фонду    информации,

предусмотренной пунктом 13  настоящего  Договора,  Страховщик  уплачивает

Фонду штраф  в  размере  одного  минимального  размера  оплаты  труда  за

просрочку предоставления каждого документа.

     22.  При  выявлении   случаев   нецелевого   использования   средств

обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд  вправе  обязать

Страховщика  возвратить   средства,   использованные   не   по   целевому

назначению, а также в одностороннем порядке расторгнуть договор.

     В  случае  выявления  нецелевого  и  нерационального   использования

средств  медицинскими  организациями  Страховщик  обязан  потребовать  от

медицинской организации восстановления указанных средств.

          III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

     23. Срок действия настоящего Договора с "__"  ________  200_  г.  до

конца текущего года.

     24. Настоящий Договор прекращается в случаях:

     - истечения срока действия Договора;

     - ликвидации одной из сторон;

     - принятия судом решения о признании Договора недействительным;

     - приостановления    действия    лицензии         Страховщика или ее

аннулирования.

     25. Договор может быть прекращен досрочно:

     - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

     - по  инициативе  Фонда  в  случае  нарушения  Страховщиком  условий

настоящего Договора.

     При досрочном прекращении Договора по  соглашению  сторон,  сторона,

выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем  за

месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

                            IV. Прочие условия

     26. Стороны принимают все меры к разрешению спорных  вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между сторонами  споры  по  настоящему

Договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

     27.  Настоящий  Договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

                       V. Юридические адреса сторон

     Страховщик:                                   Фонд:

 ________________________________         _______________________________

 ________________________________         _______________________________

 ________________________________         _______________________________

 ________________________________         _______________________________

      М.П.                                             М.П.

  "__" _______ 200_ г.                     "__" ________ 200_ г.