Приложение 4. Справка

Приложение 4
к Положению
о возмещении расходов
на оплату лекарственных
средств и изделий
медицинского назначения

Штамп территориального управления

социальной защиты населения

Дата выдачи

                         Справка N _______

 Дана  _________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

 проживающему (ей) по адресу ___________________________________________,

 в том, что его (ее) семья является / не является  многодетной и он (она)

                           (нужное подчеркнуть)

 представил(а)  заявление   о   бесплатном   обеспечении   лекарственными

средствами с указанием сведений о  составе  семьи  и  полученных  членами

семьи доходах.

 Среднедушевой доход семьи составляет ________________ руб. _______ коп.,

в связи с чем семья  ____________________________________________________

                            (фамилия,  имя, отчество заявителя)

может быть бесплатно обеспечена лекарственными средствами для:

 (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

 (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

Подпись руководителя территориального

управления социальной защиты населения    ______________________________

                                          М.П.