Приложение 3. Заявление о бесплатном обеспечении лекарственными средствами

Приложение 3
к Положению
о возмещении расходов
на оплату лекарственных
средств и изделий
медицинского назначения

                                             В территориальное управление

                                             социальной защиты населения

                                             города (района) ____________

                                Заявление

            о бесплатном обеспечении лекарственными средствами

 Я, ____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

_________________________________________ N __________ серия ____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

     прошу обеспечить бесплатными лекарственными средствами моего ребенка

(детей)  и  заявляю,  что  за  период  с  ___________________________  по

__________________________ совокупный доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства

     составил:

N пп	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода
1.	Доходы от трудовой деятельности:
2.	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4.	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5.	Алименты
6.	Другие доходы:
7.	Итого

     Об изменении сведений о составе семьи  и  полученных  членами  семьи

доходах, являвшихся основанием для бесплатного обеспечения лекарственными

средствами, обязуюсь письменно сообщить в  течение  двух  недель   со дня

наступления указанных изменений.

____________________________                   __________________________

         дата                                            подпись

                           Расписка-уведомление

 Заявление гр. __________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ________________ 20  г.  и зарегистрировано под N _________

                                _________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление

_________________________________________________________________________

                               линия отреза

                           Расписка-уведомление

 Заявление гр. __________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ________________ 20  г. и зарегистрировано под N __________

___________________________________________

 подпись специалиста, принявшего заявление