Приложение N 5. Типовой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 30 октября 2006 г. N 252-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к постановлению
администрации
Тюменской области
от 20 декабря 2004 г. N 200-пк
(с изменениями от 30 октября 2006 г.)

                             Типовой договор

  на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)

                по обязательному медицинскому страхованию

г.Тюмень                                   "____" ____________ 200 ___ г.

     Территориальный   фонд   обязательного   медицинского    страхования

Тюменской  области  в  лице  исполнительного  директора__________________

(Ф.И.О.), действующего  на  основании  _________________________________,

именуемый в дальнейшем "Фонд", __________________________________________

                         (наименование страховой медицинской организации)

в  лице  _______________________________________________________________,

действующего на основании Устава, именуемый в  дальнейшем   Страховщик, с

одной стороны, и медицинская организация ____________________________,  в

дальнейшем  именуемая  "Организация",  действующая на основании  лицензии

N ___________________, выданной _________________________________, в лице

____________________________________________, действующего  на  основании

Устава, с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:

                           1. Предмет договора

     1.1. Страховщик поручает, а Организация берет на себя обязательства:

     - оказывать     лечебно-профилактическую  помощь  в  соответствии  с

Территориальной  программой  обязательного  медицинского  страхования   в

Тюменской области  и  разрешенными  ему  видами  деятельности  гражданам,

которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - застрахованным);

     -   осуществлять    мероприятия    по    обеспечению    необходимыми

лекарственными   средствами   граждан,   имеющих   право   на   получение

государственной социальной помощи  в  виде  набора  социальных  услуг,  в

соответствии с информацией,  содержащейся  в  федеральном  регистре  лиц,

имеющих право на получение государственной  социальной  помощи  (далее  -

федеральный регистр).

     1.2. Фонд аккумулирует финансовые средства  на  ОМС  и  обеспечивает

финансовую стабильность системы ОМС Тюменской области.

          2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

     2.1.     Организация      обязана      оказывать      застрахованным

лечебно-профилактическую помощь, виды  и  объем  которой  устанавливаются

Страховщиком    в    соответствии    с    согласованными    департаментом

здравоохранения   области   и   территориальным   фондом    обязательного

медицинского  страхования  области   внутриучрежденческими   стандартами,

являющимися  неотъемлемой  частью  договора,  и   расходовать   средства,

направляемые  Страховщиком,  в  соответствии  с   назначением   расходов,

определенным в установленном порядке.

     Организация оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии

с  внутриучрежденческими   стандартами,   режимом   работы,   являющимися

Приложением к настоящему договору.

     2.2. Организация обязана информировать застрахованных об  их  правах

при   получении    медицинской    помощи,    установленных    действующим

законодательством,  о  перечне  видов  бесплатной   медицинской   помощи,

оказываемой в соответствии  с  Территориальной  программой  обязательного

медицинского страхования в Тюменской области.

     Информация должна представляться в наглядной  и  доступной  форме  и

находиться в удобном для ознакомления месте.

     2.3. При невозможности оказать   лечебно-профилактическую  помощь  в

рамках настоящего договора Организация обязана за  свой  счет  обеспечить

застрахованных такой помощью в другой медицинской организации  или  путем

привлечения соответствующего специалиста.

     О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи Организация

немедленно извещает Страховщика.

     2.4.  Организация  обязана   известить   Страховщика   о   возникших

обстоятельствах, которые могут привести  к  сокращению  видов,  объема  и

изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи.

     2.5. При невозможности  выполнения  Организацией  требования  пункта

2.1.  настоящего  договора  Страховщик   вправе   организовать   оказание

застрахованному  лечебно-профилактической  помощи  в  другой  медицинской

организации.

     2.6.  В  случае  расторжения  договора  обязательного   медицинского

страхования Страховщик в трехдневный срок извещает Организацию  об  этом,

предоставляет  информацию  о  застрахованных  по  указанному  договору  и

уведомляет о признании полисов  по  данному  договору  недействительными.

Страховщик обязан оплатить  медицинскую  помощь  лицам,  лечение  которых

начато  в  период  действия  договора.  При  наличии   у   застрахованных

действующего полиса  Страховщик  обязан  оплатить  медицинскую  помощь  в

полном объеме в соответствии с условиями настоящего договора.

     2.7. Страховщик и Фонд осуществляют проверки целевого  использования

Организацией   средств   обязательного   медицинского    страхования    в

соответствии с планом проверок.

     2.8. Закупки необходимых для исполнения обязательств по  настоящему

договору товаров, работ, услуг за счет средств обязательного медицинского

страхования  осуществляются  в  соответствии  с  Федеральным   законом от

21.07.2005 N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров,  выполнение

работ,  оказание  услуг  для  государственных  и     муниципальных нужд",

правовыми актами Тюменской области.

     2.9. В целях организации контроля за расходованием средств на оплату

необходимых лекарственных средств Страховщик передает в Организацию:

     - сведения о гражданах, имеющих право на  получение  государственной

социальной  помощи  в  виде  набора  социальных  услуг,  содержащиеся   в

федеральном (территориальном) регистре;

     - перечень лекарственных средств;

     - образец рецептурного бланка установленного образца;

     - требования к оформлению рецептурного  бланка  и  иной  медицинской

документации.

     2.10. Организация ведет учет и формирует реестры выписанных рецептов

и назначенных лекарственных средств.

                      3. Численность застрахованных

     3.1. Страховщик обязан представлять Организации необходимые сведения

о  застрахованных  до  _______________________  по  установленной   форме

______________________________ не реже 1 раза в квартал.

 (способ передачи информации)

                  4. Стоимость работ и порядок расчетов

     4.1. Страховщик  и  Фонд  обеспечивают  оплату  медицинской  помощи,

оказываемой  Организацией  застрахованным,  в  соответствии  с  тарифами,

определенными  Тарифным  соглашением   между   субъектами   обязательного

медицинского страхования и в соответствии с Положением о  порядке  оплаты

медицинских  услуг  в  системе  обязательного  медицинского   страхования

граждан в Тюменской области.

     Страховщик   оплачивает   Организации   дополнительную    бесплатную

медицинскую   помощь,    предусматривающую    обеспечение    необходимыми

лекарственными  средствами  по  рецептам  врача   (фельдшера)   отдельных

категорий граждан на основе Перечня лекарственных средств.

     Страховщик не оплачивает:

     - расходы Организации, возникшие в результате  оказания  медицинской

услуги    в    объеме,     превышающем     нормативы,     предусмотренные

внутриучрежденческими стандартами;

     - отпуск лекарственных средств лицам, не  включенным  в  федеральный

регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи

в виде набора социальных услуг;

     - отпуск лекарственных средств, не входящих в перечень лекарственных

средств,  за  исключением  случаев,  когда  лекарственное  средство,   не

входящее в Перечень, отпускается по решению врачебной комиссии;

     - отпуск лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением

установленного порядка или не соответствующих установленному образцу;

     -  отпуск  лекарственных  средств  по  рецептам  с  истекшим  сроком

действия или имеющими дату  выписки,  которая  предшествует  дате  начала

действия  настоящего  договора,  или  имеющими  дату   выписки,   которая

предшествует дате включения застрахованного лица в список застрахованных.

     4.2. По поручению  Страховщика  Фонд  до  25  числа  каждого  месяца

выплачивает Организации аванс, который составляет не менее 1/24 стоимости

медицинских услуг, оказанных  Организацией  застрахованным  за  прошедший

календарный месяц.

     4.3.  Организация   представляет   Страховщику   документы   (счета,

реестры), необходимые для производства расчетов в срок до 5 числа месяца,

следующего за  отчетным.  Формы  документов  для  производства  расчетов,

устанавливаются Согласительной комиссией  по  обязательному  медицинскому

страхованию.

     Страховщик после проведения медико-экономической  экспертизы  счетов

формирует  сводные  счета-поручения  и  предъявляет  к  оплате  Фонду  не

позднее, чем за  три  рабочих  дня  до  срока  проведения  окончательного

расчета по настоящему договору.

     В срок до 25 числа следующего за отчетным месяца, Фонд на  основании

сводного счета, предъявляемого Страховщиком и  сформированного  с  учетом

медико-экономической экспертизы, производит с Организацией  окончательный

расчет по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным.

     4.4. Если в течение 20 дней с момента поступления к  Страховщику  от

Организации  необходимых  для   расчетов   документов,   по   результатам

экспертизы последнему не направлен  акт  разногласий,  Страховщик  обязан

обеспечить в полном  объеме  оплату  оказанных  Организацией  медицинских

услуг.

                               5. Контроль

     5.1. Страховщик контролирует соответствие  оказываемой  Организацией

медицинской помощи требованиям настоящего договора на основании Положения

о вневедомственной медико-экономической экспертизе и экспертизе  качества

медицинской  помощи  в  системе  обязательного  медицинского  страхования

Тюменской   области,    утвержденного    департаментом    здравоохранения

администрации Тюменской области и Фондом, а также  осуществляет  контроль

качества дополнительной бесплатной медицинской помощи,  предусматривающей

обеспечение необходимыми лекарственными  средствами  отдельных  категорий

граждан при оказании амбулаторной медицинской помощи.

     Страховщик и Фонд контролируют соблюдение Организацией  действующего

законодательства, регулирующего организацию закупок  для  государственных

нужд.

     5.2.  Страховщик  и  Фонд  осуществляют  контроль   за   целевым   и

рациональным   использованием    средств    обязательного    медицинского

страхования Организацией.

     5.3.   Контроль   осуществляется    путем    проверок,    проводимых

представителем  Страховщика   и   Фонда   в   присутствии   представителя

Организации.  Результаты  проверок   оформляются   актом,   подписываемым

представителями Страховщика, Фонда и Организации.

     5.4. Организация обязана  обеспечить  представителям  Страховщика  и

Фонда, осуществляющим проверку, ознакомление с деятельностью Организации,

связанной с исполнением настоящего договора. Страховщик и Фонд за 5  дней

до  проведения  проверки  обязаны  направить  Организации  уведомление  о

проведении проверки и запрос о перечне  документов,  необходимых  для  ее

осуществления.

     5.5.  Организация  обязана   ежемесячно   представлять   Страхо