Приложение 1. Заявление о выдаче единого проездного билета для проезда на муниципальном городском пассажирском транспорте

Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
мер социальной поддержки в форме
льготного проезда на муниципальном
городском пассажирском транспорте
учащимся городских общеобразовательных
учреждений и пенсионерам по старости

     В   администрацию города Тюмени

                                  Заявление

                о выдаче единого проездного билета для проезда

              на муниципальном городском пассажирском транспорте

Я,______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированный (ая) по адресу_______________________________________

________________________________________________________________________

__________________________ N _____________________ серия_______________

           (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________

являюсь ________________________________________________________________

      категория граждан, имеющих право на соответствующую меру поддержки

прошу выдать единый проездной билет  для  проезда  на  муниципальном

городском пассажирском транспорте.

_____________________                           ________________________

        дата                                           подпись

------------------------------------------------------------------------

                     Расписка-уведомление

Заявление гр.___________________________________________________________

с приложением документов

принято "______" _____________ 200__г. и зарегистрировано под N_________

                           _____________________________________________

                           подпись специалиста, принявшего заявление