Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
здравоохранения Тюменской области
государственной услуги "Прием
заявлений, постановка на учет
и предоставление информации об организации
оказания высокотехнологичной
и специализированной медицинской помощи"

                                          В _____________________________

                                             (орган исполнительной власти

                                          _______________________________

                                            субъекта Российской Федерации

                                          _______________________________

                                              в сфере здравоохранения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении государственной услуги "Прием заявлений, постановка

       на учет и предоставление информации об организации оказания

       высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи"

Я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента)

1. Дата рождения: _______________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

                                           (наименование, номер и

_________________________________________________________________________

                  серия документа, кем и когда выдан)

3. Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

_________________________________________________________________________

4. Адрес фактического проживания: _______________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания)

_________________________________________________________________________

5. Контактные телефоны, электронный адрес (при наличии): ________________

_________________________________________________________________________

6. Фамилия, имя, отчество законного представителя (доверенного лица): ___

_________________________________________________________________________

7. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного

лица): __________________________________________________________________

           (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

8. Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

_________________________________________________________________________

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам.

     Прошу    предоставить    государственную  услугу  "Прием  заявлений,

постановка на учет и предоставление  информации об  организации  оказания

высокотехнологичной и специализированной   медицинской  помощи"   (нужное

подчеркнуть)

     Подпись пациента,

_________________________________________/______________/

законного представителя (доверенного лица)     Дата