Приложение N 1. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
здравоохранения Тюменской области
государственной услуги "Прием
заявлений, постановка на учет
и предоставление информации об организации
оказания высокотехнологичной
и специализированной медицинской помощи"

                                          В _____________________________

                                            (орган исполнительной власти

                                          _______________________________

                                           субъекта Российской Федерации

                                          _______________________________

                                             в сфере здравоохранения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о согласии на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие ____________________________________________________________

                (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ

_________________________________________________________________________

                        в сфере здравоохранения)

на  обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении,

с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

     1. Дата рождения ___________________________________________________

(число, месяц, год)

     2. Пол _____________________________________________________________

                      (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                              (наименование, номер и

_________________________________________________________________________

                    серия документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________

                                                   (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

     5. Адрес фактического проживания ___________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания,

_________________________________________________________________________

                             контактный телефон)

     6. Наименование страховой медицинской  рганизации,   серия  и  номер

полиса страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента

(при наличии) ___________________________________________________________

     7. Страховой   номер   индивидуального    лицевого   счета    (СНИЛС)

(при наличии) ___________________________________________________________

     8. Сведения о законном представителе _______________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                телефон)

     9. Дата рождения законного представителя ___________________________

                                                  (число, месяц, год)

     10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Примечание:  пункты  с  8  по  11  заполняются  в  том  случае, если

заявление заполняет   законный    представитель   гражданина   Российской

Федерации.

     Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден (предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений  о дате госпитализации и  иных   данных по

телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента ______________/______________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента _____________________

зарегистрированы ________________________________________

                       (N Талона на оказание ВМП)

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента _______________________________

                                 (N Талона на оказание ВМП)

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)