Приложение N 2. Справка о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением государственной должности Тюменской области, должности государственной гражданской службы области, его доходах, принадлежащем ему имуществе, являющихся объектами налогообложения и обязательствах имущественного характера

Приложение N 2
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 04 октября 2005 г. N 92

/------------------------------\

|Отметка о принятии на рассмот-|

|рение в орган государственной |

|власти                        |

\------------------------------/         В ______________________________

                                              (указывается наименование

                                           ______________________________

                                           органа государственной власти)

                                 Справка

       о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением

  государственной должности Тюменской области, должности государственной

  гражданской службы области, его доходах, принадлежащем ему имуществе,

   являющихся объектами налогообложения и обязательствах имущественного

                               характера,

Справку заполнил _______________________________________________________,

                                       (Ф.И.О.)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                            (почтовый индекс, полный адрес)

Имею документ, удостоверяющий личность, _________________________________

                                                 (вид документа)

серия ___________________________ номер _________________________________

кем и когда выдан документ ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________ Место рождения ________________________

Телефоны: домашний ___________________ служебный ________________________

Замещаемая должность ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         Раздел 1. Заявление лица

     1. Я  соблюдаю  ограничения  и  запреты,  установленные  Федеральным

законом от 27.07.2004  N  79-ФЗ  "О  государственной  гражданской  службе

Российской Федерации", в том числе:

     - я не занимаюсь предпринимательской деятельностью

     - я не участвую на платной основе в деятельности  органа  управления

коммерческой  организацией,   за   исключением   случаев,   установленных

федеральным законом.

     2. Я знаю, что могу выполнять  иную  оплачиваемую  работу  только  с

предварительным уведомлением представителя нанимателя,  если  я  соблюдаю

при этом ограничения и  запреты,  установленные  Федеральным  законом  "О

государственной гражданской службе Российской  Федерации",  и  выполнение

иной оплачиваемой работы не влечет за собой конфликта интересов.

     3. Мной представлена в _____________________________________________

                                    (указывается наименование

_________________________________________________________________________

                            налогового органа)

"____" ___________________ 200___ г. декларация о  доходах  и  имуществе,

принадлежащем мне на праве собственности.

                       ___________________________

                               (подпись)

                       Раздел 2. Сведения о доходах

     Сообщаю сведения о доходах, полученных за  отчетный период  с  "___"

января 200__ г. по "___" декабря 200__ г.

N п/п	Вид дохода	Величина дохода "*" (тыс. руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
3	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
4	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
5	Итого доход за отчетный период

--------------------------------

     "*" Для доходов, полученных в иностранной  валюте,  величина  дохода

учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

             Раздел 3. Сведения об имуществе и обязательствах

     Сведения поданы об имуществе и обязательствах ______________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

по состоянию на "___" января 200___ г. (отчетная дата).

          3.1. Денежные средства, находящиеся на счетах в банках

                      и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета "*"	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете "**" (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6
---	-------------------------	----------	---------	-------	------------

--------------------------------

     "*" Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

     "**" Остаток на счете указывается на отчетную  дату.  Для  счетов  в

иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России  на

отчетную дату.

                            3.2. Ценные бумаги

     3.2.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-пра- вовая форма организации "1"	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал "2" (тыс. руб.)	Доля участия "3"	Основание участия "4"
1	2	3	4	5	6
---	-------------------	-------------	------------	--------	-----------

--------------------------------

     "1" Указывается  полное  или  сокращенное  официальное  наименование

организации и ее организационно - правовая форма  (акционерное  общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество,  производственный

кооператив и другие).

     "2" Уставный капитал указывается согласно  учредительным  документам

организации по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     "3" Доля участия выражается в процентах от уставного  капитала.  Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и  количество

акций.

     "4" Указывается основание приобретения доли  участия  (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и  другие)  с

указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                        3.2.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги "*"	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. руб.)	Общее количество	Общая стоимость "**" (тыс.руб.)
1	2	3	4	5	6
---	-----------	-------------	---------------	-----------	-------------

--------------------------------

     "*" Указываются все ценные бумаги по  видам  (облигации,   векселя и

другие), за исключением акций,  указанных  в  подразделе  "Акции   и иное

участие в коммерческих организациях".

     "**" Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (а  если  ее  нельзя  определить  -   исходя из

рыночной стоимости  или  из  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по  курсу

Банка России на отчетную дату.

     Итого по подразделу 2.2 "Ценные  бумаги"  суммарная  декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих  организациях

(тыс. руб.), _________________________.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду подраздел 3.2 "Ценные бумаги"

                            3.3. Обязательства

    3.3.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в собственности

                             и в пользовании

N п/п	Вид имущест- ва "*"	Собственник имущества	Вид и срок собственности или пользования "**"	Основание пользова- ния "***"	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6	7
---	--------	------------	-------------	----------	------------	-------

--------------------------------

     "*" Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок,  жилой

дом, дача и другие).

     "**" Указывается вид собственности (личная, общая),  для  совместной

собственности  указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или   наименование),   в

собственности которых  находится  имущество,  для  долевой  собственности

указывается доля лица, которое подает сведения или  пользования  (аренда,

безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.

     "***"  Указываются  основание  пользования   (договор,   фактическое

предоставление   и   другие),   а   также   реквизиты    (дата,    номер)

соответствующего договора или акта.

                     3.3.2. Прочие обязательства "*"

--------------------------------

     "*" Указываются имеющиеся на  отчетную  дату  срочные  обязательства

финансового  характера   на   сумму,   превышающую   100-кратный   размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

N п/п	Содержание обязательства "1"	Кредитор (должник) "2"	Основание возникнове- ния "3"	Сумма обязатель- ства (тыс. руб.) "4"	Срок обязате- льства	Условия обязатель- ства"5"
1	2	3	4	5	6	7
---	-------------	---------	-----------	----------	---------	----------

--------------------------------

     "1" Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     "2" Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или  должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     "3"  Указываются  основание  возникновения  обязательства  (договор,

передача денег или имущества и другие), а также реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     "4" Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте,  сумма  указывается  в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     "5" Указываются годовая процентная ставка обязательства,  заложенное

в   обеспечение   обязательства   имущество,   выданные   в   обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в Справке, подтверждаю.

"___" _____________ 200__ г. ____________________________________________

                               (подпись лица, представившего Справку)

"___" _____________ 200__ г. ____________________________________________

                               (подпись лица, принявшего Справку)