Приложение N 1. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане или карте соответствующей территории

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача
документов о согласовании схем
расположения земельных участков
на кадастровой карте
соответствующей территории"

                               Заявление

            физического лица об утверждении схемы расположения

                 земельного участка на кадастровом плане

                   или карте соответствующей территории

                                       Главе города Ялуторовска

                                       от гр.____________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                       паспорт серия ______ N ___________

                                       выдан "____"___________ ________г.

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                               (кем, когда выдан)

                                       зарегистрирован (а) по адресу:

                                       __________________________________

                                         (место фактического проживания)

                                       ИНН ______________________________

                               заявление

     Прошу  изготовить ти утвердить схему расположения земельного участка

на  кадастровом  плане  или  кадастровой карте территории ориентировочной

площадью _______ квадратных метров, занятого: ___________________________

                                                  (объект недвижимости)

расположенного: _________________________________________________________

                     (адресные или иные ориентиры земельного участка)

     Земельный участок находится в муниципальной собственности.

"__"_____________20___г.   ____________   _______________________

(дата подачи заявления)     (подпись)      (расшифровка подписи)

                       ОБОРОТНАЯ СТОРОНА ЗАЯВЛЕНИЯ

     Согласие на обработку персональных данных

     1. В  соответствии  с  положениями Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое  согласие на

обработку    Администрацией    города    Ялуторовска,    в   том  числе в

автоматизированном   режиме,   в  целях  предоставления мне муниципальной

услуги   "Прием   заявлений    и   выдача  документов о согласовании схем

расположения   земельных   участков  на кадастровой карте соответствующей

территории".

     2. Перечень   персональных   данных,   на   обработку которых дается

согласие:   фамилия,   имя,  отчество, год, месяц, дата и место рождения,

адрес, паспортные данные, ИНН, информация  о  принадлежащем мне имуществе

     3. Подтверждаю  свое  согласие на осуществление следующих действий с

персональными   данными:   сбор,   систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача),   обезличивание, блокирование, уничтожение персональных

данных,  а  также   иных действий, необходимых для обработки персональных

данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

     4. Настоящее   согласие   действует  до наступления срока ликвидации

архивных дел, содержащих персональные данные  заявителя, в соответствии с

действующими   нормами   хранения дел. Заявитель может отозвать настоящее

согласие   путем  направления письменного уведомления, не ранее окончания

срока получения муниципальной услуги.

Подпись заявителя ____________________

Дата заполнения ______________________ 2012 г.

                               Заявление

           юридического лица об утверждении схемы расположения

            земельного участка на кадастровом плане или карте

         соответствующей территории (на бланке юридического лица)

                                                 Главе города Ялуторовска

                                                 ________________________

     Прошу   изготовить и утвердить схему расположения земельного участка

на  кадастровом   плане  или кадастровой карте территории ориентировочной

площадью _______ квадратных метров, занятого:____________________________

                                                (объект недвижимости)

_________________________________________________________________________

расположенного: _________________________________________________________

                    (адресные или иные ориентиры земельного участка)

     Земельный участок находится в муниципальной собственности.

     Направляем в Ваш адрес реквизиты юридического лица (прилагаются).

                                 ________________________________________

                                 (подпись заявителя или доверенного лица)

Приложение
к заявлению

                               Реквизиты

                           юридического лица

     Полное наименование юридического лица ______________________________

     Сокращенное наименование ___________________________________________

            Юридический адрес землепользователя (арендатора)

     Индекс __________ Область ____________________ Город _________ Район

________________________ Поселок (село, деревня) ________________________

Улица _______________________ дом ______ корпус _____ квартира __________

Телефоны: рабочий ______________________ домашний _______________________

факс _______________

     Код отрасли (ОКВЭД) ___________________ Код по ОКПО ________________

     Форма собственности (ОКФС) _________________________________________

     Организационно-правовая форма (ОКОПФ) ______________________________

               Почтовый адрес землепользователя (арендатора)

     Индекс _________ Область _______________ Город _______________ Район

________________________ Поселок (село, деревня) ________________________

Улица ____________________________ дом _____ корпус ____ квартира _______

     Телефоны: рабочий ___________________ домашний _____________________

факс _______________

              Сведения о регистрации в инспекции МНС России

     ИНН/КПП землепользователя (арендатора ______________________________

     Зарегистрирован в инспекции МНС России _____________________________

     Состоит на учете в инспекции МНС России ____________________________

                  Банковские реквизиты юридического лица

                 (указывать все имеющиеся расчетные счета)

     Расчетный счет _________________________ в банке____________________

__________________________ город ____________________ БИК _______________

к/с ___________________________ ИНН банка _______________________________

     Наличие  других  расчетных  счетов (да,  нет) указывать на оборотной

                               (нужное подчеркнуть)

стороне бланка.

     Данные удостоверяем:

     Первый руководитель ________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество - полностью, подпись)

телефон _________________ факс _______________

     Руководитель по доверенности _______________________________________

                  (должность, с указанием наименования юридического лица,

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество - полностью, в случае подписания договора аренды

_________________________________________________________________________

             земельного участка по доверенности, подпись)

     М.П.

телефон _________________ факс _______________

Главный бухгалтер _______________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество - полностью, подпись)

телефон _________________ факс _______________

     М.П.

Дата заполнения "____" "________________" 20___г.

               Другие банковские реквизиты юридического лица

Расчетный счет _____________________ в банке ____________________________

______________________ город _________________ БИК ______________________

     к/с ___________________________ ИНН банка __________________________

Расчетный счет ______________________ в банке ___________________________

______________________ город _________________ БИК ______________________

     к/с ___________________________ ИНН банка __________________________

Расчетный счет ______________________ в банке ___________________________

___________________________ город ____________ БИК ______________________

     к/с ___________________________ ИНН банка___________________________

Расчетный счет ___________________в банке _______________________________

___________________________ город ____________ БИК ______________________

     к/с ___________________________ ИНН банка __________________________