Приложение N 1. Форма заявления о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью в Тюменской области

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 22 января 2018 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 19 января 2018 г. N 16-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Положению
о регистрации специалистов
в области ветеринарии,
занимающихся предпринимательской
деятельностью
(с изменениями от 19 января 2018 г.)

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

            О РЕГИСТРАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА В ОБЛАСТИ ВЕТЕРИНАРИИ,

            ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

                           В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                                                 В Управление ветеринарии

                                                     Тюменской области от

              /---------------------------------------------------------\

1.1. Фамилия  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

              \---------------------------------------------------------/

              /---------------------------------------------------------\

1.2. Имя      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

              \---------------------------------------------------------/

              /---------------------------------------------------------\

1.3. Отчество | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

(при наличии) \---------------------------------------------------------/

                              /-----------------------------------------\

1.4. Контактный телефон       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                              \-----------------------------------------/

1.6. Адрес электронной почты:

        /---------------------------------------------------------------\

        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

        \---------------------------------------------------------------/

1.5. Адрес регистрации (по паспорту)

/-----------------------\

|   |   |   |   |   |   |

\------------------------------------------------------------------------

        (индекс)                           (адрес)

_________________________________________________________________________

1.6. Паспорт: серия ______________________ N ____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в  области

ветеринарии,  занимающегося предпринимательской деятельностью в Тюменской

области.

    /-------------------------------------------------------------------\

ИНН |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

    \-------------------------------------------------------------------/

        /---------------------------------------------------------------\

ОГРНИП  |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

        \---------------------------------------------------------------/

     Сведения  об  изменении  фамилии,  имени,  отчестве (когда, где и по

какой  причине  изменялись)  (указываются  в  случае  изменения  фамилии,

имени, отчества заявителя) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаю следующие документы:

     копию  (скан-образ)  документа,  подтверждающего наличие высшего или

среднего ветеринарного образования.

     Предупрежден (-а) об ответственности за предоставление недостоверной

информации  в  соответствии  с  действующим  законодательством Российской

Федерации.  Недостоверной  информацией  признается информация, содержащая

противоречивые,    неполные,    искаженные  сведения  не  соответствующие

действительности.

     Прошу  выписку  из реестра зарегистрированных специалистов в области

ветеринарии,    занимающихся  предпринимательской  деятельностью  (нужное

отметить):

     - направить по почтовому адресу:

/-----------------------\

|   |   |   |   |   |   |

\------------------------------------------------------------------------

       (индекс)                                 (адрес)

_________________________________________________________________________

     - выдать на руки на личном приёме.

     Достоверность  представленных  в  заявлении  информации и документов

подтверждаю.

"___" __________ 20__ г.       ______________________

                                (подпись заявителя)

Приложение на _________ листах.

                      ОБОРОТНАЯ СТОРОНА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     1.  В  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  настоящим  подтверждаю  свое согласие на обработку

Управлением  ветеринарии  Тюменской  области  персональных  данных, в том

числе  в  автоматизированном  режиме, в целях осуществления регистрации в

качестве     специалиста    в    области    ветеринарии,    занимающегося

предпринимательской деятельностью в Тюменской области.

     2.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

согласие:  фамилия,  имя, отчество, контактный телефон, адрес электронной

почты,  адрес  регистрации,  паспортные  данные,  вид  деятельности, ИНН,

ОГРН,  сведения  об образовании, сведения о государственной регистрации в

качестве  индивидуального  предпринимателя  и  о  постановке  на  учет  в

налоговом органе.

     3.  Подтверждаю  свое согласие на осуществление следующих действий с

персональными    данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), использование, в том числе включение

в    реестр,   и  размещение,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение

персональных  данных,  а  также  иных действий, необходимых для обработки

персональных   данных  в  рамках  осуществления  регистрации  в  качестве

специалиста  в  области  ветеринарии,  занимающегося  предпринимательской

деятельностью.

     4.  Подтверждаю  свое согласие на осуществление следующих действий с

персональными    данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), использование, в том числе включение

в    реестр    зарегистрированных  специалистов  в  области  ветеринарии,

занимающихся        предпринимательской        деятельностью,    передачу

(предоставление)  персональных данных в образовательную организацию (иную

уполномоченную  организацию)  с целью подтверждения подлинности документа

о  наличии высшего или среднего ветеринарного образования, обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных  в рамках осуществления

регистрации  в  качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося

предпринимательской деятельностью.

     5.  Настоящее  согласие  действует  до  наступления срока ликвидации

архивных  дел,  содержащих  мои  персональные данные. Уведомлен, что имею

право    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления  письменного

обращения в Управление ветеринарии Тюменской области.

"___" __________ 20__ г. ________________________________________________

                              (подпись заявителя, фамилия, инициалы)