Приложение 1. Заявление о включении в Реестр информации о выданных разрешениях и объектах игорного бизнеса в городе Тюмени

Приложение 1
к Порядку
согласования размещения
объектов игорного бизнеса
в городе Тюмени

                           Заявление

         о включении в Реестр информации о выданных разрешениях

             и объектах игорного бизнеса в городе Тюмени

     Прошу включить в Реестр следующую информацию:

Полное наименование объекта игорного бизнеса
Местонахождение (адрес) объекта игорного бизнеса и режим работы
Характеристика объекта игорного бизнеса (вид игорного оборудования с указанием марки, количество, сертификаты на игорное оборудование)
Документ, подтверждающий право пользования помещением (реквизиты договора аренды помещения для размещения объектов игорного бизнеса, если такой договор уже заключен, либо иных правоустанавливающих документов на данное помещение)
Документ, подтверждающий право пользования земельным участком (при необходимости), на котором располагается объект игорного бизнеса (реквизиты договора аренды земельного участка для размещения объекта игорного бизнеса, если такой договор уже заключен, либо свидетельства о праве собственности на земельный участок)
Дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по организации и содержанию игорных заведений, срок ее действия, лицензирующий орган
Заключение о соответствии санитарно- эпидемиологическим нормам и требованиям от ______________ N ______
Заключение о соответствии противопожарным правилам и нормам от ________________ N ______
Ф.И.О. руководителя объекта игорного бизнеса
Сведения о наличии информации в доступном для ознакомления месте для участников игр и (или) пари (режим работы объекта игорного бизнеса, местонахождение организатора игорного заведения: наименование, организационно-правовая форма юридического лица, Ф.И.О. - индивидуального предпринимателя, телефоны контролирующих и надзорных органов и управления по потребительскому рынку Администрации города Тюмени)
Телефон
Полное наименование, организационно - правовая форма юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя и местонахождение - для юридического лица; паспортные данные: серия, номер, кем, когда выдан место жительства - для индивидуального предпринимателя
Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица (индивидуального предпринимателя), регистрационный номер, дата регистрации, орган регистрации)
ИНН ________________________, свидетельство о постановке на налоговый учет выдано, в том числе по месту нахождения объекта налогообложения налогом на игорный бизнес (дата выдачи, орган, выдавший свидетельство)

 Ф.И.О. руководителя организатора

 игорного заведения (индивидуального             Печать           Подпись

 предпринимателя)

     Заявление принял:

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.   специалиста    управления по потребительскому  рынку

Администрации города Тюмени, подпись, дата)

                                                                   М.П.