Приложение. Заявление о возмещении расходов на оказание услуг по погребению умершего реабилитированного лица

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 12 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 29 ноября 2017 г. N 582-п

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Положению
о возмещении расходов
на оказание услуг по погребению
умерших реабилитированных лиц
(с изменениями от 12 декабря 2017 г.)

                                     В __________________________________

                                      ___________________________________

                               (указывается наименование территориального

                         управления (отдела) социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о возмещении расходов на оказание услуг

             по погребению умершего реабилитированного лица

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (-ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефон _________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                                             (наименование)

прошу  возместить  расходы  на  оказание  услуг  по  погребению  умершего

реабилитированного лица

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживавшего по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

дата смерти: ___________________________________________________________.

     Прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Прошу произвести выплату через: ____________________________________

________________________________________________________________________.

   (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

     Почтовый  адрес  (электронный  адрес)  для направления уведомления о

принятом решении*(1):

_________________________________________________________________________

     Я  проинформирован  (-а)  о  порядке возмещения расходов на оказание

услуг по погребению умершего реабилитированного лица.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения _________________         Подпись заявителя _____________

-------------------------------------------------------------------------

      заполняется специалистом органа социальной защиты населения

     Заявление  гражданина  и  прилагаемые к нему документы приняты "___"

____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

     Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление: ________________________

                                                   (Ф. И. О. полностью)

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                      (Ф. И. О.)

С приложением документов на ___ л.

принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________

______________________ ____________________________________________

       (подпись)       (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________

     *(1)  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении  меры  социальной  поддержки.  В случае

подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о принятом решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.