Приложение N 1. Заявление физического лица, оказавшегося в трудной жизненной ситуации, на материальную поддержку

Приложение N 1
к Положению
о порядке оказания
материальной поддержки
физическим лицам
и некоммерческим организациям

                                            В Администрацию города Тюмени

                                Заявление

Я,______________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированный(ая) по адресу________________________________________,

___________________________________ N ______________ серия _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

прошу         оказать         материальную         поддержку          для

________________________________________________________________________,

                      (указать назначение расходов)

т.к.  нахожусь  в  трудной  жизненной   ситуации,   которую    не    могу

преодолеть самостоятельно _______________________________________________

     (указать факт трудной жизненной ситуации, являющийся основанием для

_________________________________________________________________________

                  обращения за материальной поддержкой)

Поддержку прошу перечислить на лицевой счет  в  ______________ _________.

К заявлению прилагаю:

    1.

    2.

    3.

     Я предупрежден об ответственности за  достоверность  предоставленных

сведений и документов. Правильность сведений и  достоверность  документов

подтверждаю.

"_____" ______________ 200  г.                      ________________

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов принято  "______" _____________ 200__г.

и зарегистрировано под N _______      ___________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление