Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий семьи

Приложение N 2
к Положению
о порядке оказания
материальной поддержки
физическим лицам
и некоммерческим организациям

                                   Акт

              обследования материально-бытовых условий семьи

Заявителя________________________________________________________________

1. Адрес, индекс, телефон________________________________________________

2. Номер, серия паспорта, когда, кем выдан_______________________________

_________________________________________________________________________

3. Номер пенсионного и льготного удостоверения___________________________

_________________________________________________________________________

4. Дата рождения_________________________________________________________

5. Образование, профессия________________________________________________

6. Последнее место работы (для неработающих пенс.)_______________________

_________________________________________________________________________

7. Группа    инвалидности,    причина,   заболевание,   год    оформления

инвалидности, номер справки МСЭ (ВТЭК)___________________________________

_________________________________________________________________________

8. Состав семьи__________________________________________________________

N п/п	Про- жива- ние	Ста- тус	Ф.И.О.	N, серия паспор- та	Дата рожде- ния	Обра- зова- ние	Труд. стаж	Место работы, учебы	Приме- чание

N п/п		__________год
9	Место работы
10	Жилищные условия
11	Доходы
12	Дополнительные доходы
13	Получил вид помощи (последние 2 года)
14	Вид обращения
15	Краткое содержание обращения
16	Результат обследования
17	Обследование проводили
18	Дата