Приложение 2. Бланк реквизитов физического лица

Приложение 2

                                       Главе администрации Аромашевского

                                       муниципального района В.Н. Смелику

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя

                                                без сокращений)

     БЛАНК РЕКВИЗИТОВ                           |серия _________

     ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА                           |N _____________

                                ----------------+------------------------

                                 (дата рождения)|(серия и номер паспорта)

                                  выдан: "   " года

                                _________________________________________

                                         (дата выдачи паспорта)

     1. Почтовый адрес для направления корреспонденции:

--------+---------------------------------+-----------------------------/

(индекс)|(наименование субъекта Российской|(наименование населенного

        |Федерации)                       |пункта)

ул.

---------------------------------------+------+---------------+---------\

        (наименование улицы)           |(номер|(номер корпуса)|(номер   |

                                       | дома)|               |квартиры)|

     2. Контактные   данные:   (указываются   для   ускорения  разрешения

вопросов, связанных с рассмотрением заявления)

Контактные телефоны: ________________________ Факс: _____________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

     3. Банковские реквизиты физического лица (при наличии): (указываются

для возврата платежей при переплате арендной платы за землю)

Расчетный счет N ________________________________________________________

В банке _________________________________________________________________

Местонахождение банка ___________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

к/с _____________________________________________________________________

Достоверность указанных выше сведений подтверждаю.

_________________ 20___ г./___________    _______________________________

(дата и месяц заполнения)   (подпись)           (расшифровка подписи)

Заполняется при заполнении представителем заявителя.

Представитель ___________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

по доверенности _________________________________________________________

                          (номер и дата выдачи доверенности)