Приложение 6. Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

Приложение 6

                           НАРЯД-ДОПУСК*

   на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

Выдан           "____"___________________ 200__ г.

Действителен до "____"___________________ 200__ г.

1. Руководителю работ____________________________________________________

                                   (Ф.И.О., должность)

2. На выполнение работ___________________________________________________

                       (наименование работ, место, условия их выполнения)

_________________________________________________________________________

3. Опасные   производственные   факторы, которые   действуют   или  могут

возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. До начала     производства   работ   необходимо   выполнить  следующие

мероприятия:

N п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель
1	2	3	4

Начало работ    в ____ ч____ мин _________ 200___ г.

Окончание работ в ____ ч____ мин _________ 200___ г.

5. В   процессе  производства   работ   необходимо   выполнить  следующие

мероприятия:

N п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель
1	2	3	4

6. Состав исполнителей работ

Фамилия, имя, отчество	Квалификация, группа по ТБ	С условиями работ ознакомил, инструктаж провел	С условиями работ ознакомлен
1 2 3 4 и т.д.

7. Наряд-допуск выдал ___________________________________________________

                       (уполномоченный приказом руководителя организации,

_________________________________________________________________________

                      Ф. И. О., должность, подпись)

Наряд-допуск принял______________________________________________________

                              (должность, Ф. И. О., подпись)

8. Письменное разрешение структурного подразделения на производство работ

имеется.

Мероприятия по безопасности согласованы__________________________________

_________________________________________________________________________

               (должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного

_________________________________________________________________________

представителя структурного подразделения или эксплуатирующей организации)

9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия  по  безопасности

производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению  работ__________________________________

                                     (Ф. И. О., должность, подпись, дата)

10. Наряд-допуск продлен до______________________________________________

                            (дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)

11. Работа  выполнена   в     полном   объеме. Материалы,    инструмент,

приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ_______________________________________________________

                                        (дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск______________________________________________

                                        (дата, подпись)

Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах, (первый находится у лица, выдавшего наряд, второй - у ответственного руководителя работ).

______________________________

* Извлечение из СНиП 12.03.39 "Безопасность труда в строительстве".