Раздел 3. Сведения об имуществе и обязательствах

             Раздел 3. Сведения об имуществе и обязательствах

     Сведения поданы об имуществе и обязательствах _____________________

________________________________________________________________________

                         (Ф И О гражданина)

по состоянию на "___" января 200 __ г. (отчетная дата)

                   3.1. Денежные средства, находящиеся

             на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета*	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете** (тыс.руб.)
1	2	3	4	5	6

--------------------------------------------

* Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета

** Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

                            3.2 Ценные бумаги

         3.2.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-пра- вовая форма организации *(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал*(2) (тыс.руб)	Доля участия *(3)	Основания участия*(4)
1	2	3	4	5	6

--------------------------------------------

*(1) Указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

*(2) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(3) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указывается также номинальная стоимость и количество акций.

*(4) Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                        3.2.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательс- тва (тыс.руб)	Общее количество	Общая стоимость** (тыс.руб.)
1	2	3	4	5	6

-------------------------------------

* Указываются ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие) за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях"

** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Итого по подразделу 3.2. "Ценные бумаги" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях, __________________________________________________________ (тыс. рублей).

                            3.3. Обязательства

                  3.3.1. Объекты недвижимого имущества,

               находящиеся в собственности и в пользовании

N п/п	Вид имуще- ства *(1)	Собствен- ник имущества	Вид собст- венно- сти *(2)	Вид и срок пользова- ния*(3)	Основание пользова- ния*(4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6	7	8

                  -------------------------------------

*(1) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

*(2) Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование) в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, которое подает сведения, или пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.

*(3) Указывается вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.

*(4) Указываются основания пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                       3.3.2. Прочие обязательства

--------------------------------------

     Указываются  имеющиеся  на  отчетную  дату   срочные   обязательства

финансового  характера   на   сумму,   превышающую     100-кратный размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату

N п/п	Содержание обязательс- тва*(1)	Кредитор (должник) *(2)	Основания возникновения *(3)	Сумма обяза- тель ства (тыс. руб.) *(4)	Срок обязате- льства	Условия обязатель ства*(5)
1	2	3	4	5	6	7

     --------------------------------------

*(1) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

*(2) вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

*(3) Указываются основания возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

*(4) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(5) Указываются годовая процентная ставка обязательства, наименование заложенного в обеспечение обязательства имущества, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в Справке, подтверждаю

"___" _____________ 200__г. ____________________________________________

                                (подпись  лица, представившего Справку)

"___" _____________ 200__г. ____________________________________________

                                (подпись  лица, принявшего Справку)