Приложение N 2. Заявление о предоставлении специализированного жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда"

                                  Главе города Ялуторовска

                                  _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                  гр. ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                  Паспортные данные _____________________

                                            (серия, N, кем и когда выдан,

                                  _______________________________________

                                             код подразделения)

                                  Адрес регистрации _____________________

                                  _______________________________________

                                  Фактическое место проживания __________

                                  _______________________________________

                                  Телефон _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне жилое помещение  муниципального  маневренного

фонда на состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     в связи с тем, что _________________________________________________

       указать обстоятельства, являющиеся основанием предоставления

                    жилого помещения маневренного фонда

"_____" ____________________ 20___ г.

_____________________________________           _________________________

               подпись                              фамилия, инициалы

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

_____________________________________           _________________________

               подпись                              фамилия, инициалы

_____________________________________           _________________________

               подпись                              фамилия, инициалы