Приложение. Заявление о признании ребенка, находящимся в трудной жизненной ситуации

Приложение
к Порядку

                                                             Руководителю

                                         ________________________________

                                            (наименование учреждения)

                                         ________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество родителя

                                             (законного представителя))

                                         ________________________________

                                         проживающего(щей) по адресу: ___

                                         ________________________________

                                         Телефон: _______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу признать моего ребенка ______________________________________,

                                            (Ф.И.О. ребенка)

находящимся в трудной жизненной ситуации в связи с ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать основания для отнесения ребенка к находящемуся

                           в трудной ситуации)

     Приложение: ________________________________________________________

     Дата _____________________            Подпись ______________________

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление __________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

принято "___" ___________ 20____ года

и зарегистрировано под N ________

                                      ___________________________________

                                     (подпись лица, принявшего заявление)