Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Регламенту

                                          Заместителю Главы Администрации

                                    города Тюмени, директору департамента

                                    городского хозяйства Администрации

                                    города Тюмени

                       __________________________________________________

                       Заявитель:

                       __________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                       __________________________________________________

                       данные документа, удостоверяющего личность, место

                       __________________________________________________

                       жительства (телефон, факс, адрес электронной почты

                       __________________________________________________

                       указываются по желанию заявителя), номер, дата

                       свидетельства о регистрации индивидуального

                       предпринимателя, наименование, место нахождения,

                       реквизиты юридического лица.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

     Прошу   Вас   выдать   разрешительные   документы  на  снос  зеленых

насаждений, произрастающих на земельном участке

________________________________________________________________________,

              (адрес месторасположения земельного участка)

в связи  с  необходимостью  проведения  работ  по  капитальному  ремонту,

строительству,   реконструкции   объектов   капитального   строительства,

линейных объектов, ремонтно-реставрационных работ на объектах культурного

наследия, благоустройству  территории  за  счет  средств  бюджета  города

Тюмени (нужное подчеркнуть)

объекта: ________________________________________________________________

                            (наименование объекта)

_________________________________________________________________________

     Дополнительно информируем:

     Строительство       (реконструкция,       капитальный        ремонт,

ремонтно-реставрационные работы) осуществляется на основании:

_______________________________________________ от "___"_______ г. N ____

(наименование документа, органа, его выдавшего)

     Право на пользование земельным участком закреплено

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

_______________________________________________ от "___"_______ г. N ____

Заключение государственной экспертизы получено за N _______

от   "____"__________ г.

     Работы по благоустройству территории осуществляются на основании:

_______________________________________________ от "___"_______ г. N ____

          (наименование документа)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя:

________________________________________________________________________.

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     Просим  уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  выдаче

разрешительных документов на снос зеленых насаждений посредством:

_________________________________________________________________________

             (данная графа заполняется по желанию граждан)

Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N ________

Акт обследования для подписания получил (а):

"_____"_________ 20___ г. _______________________/ФИО, подпись заявителя/

Акт расчета компенсационной стоимости для подписания получил (а):

"_____"_________ 20___ г. _______________________/ФИО, подпись заявителя/