Приложение. Заявление о возмещении расходов по захоронению умерших (погибших) граждан

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 27 октября 2016 г. N 447-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о возмещении специализированным
службам по вопросам похоронного
дела расходов по захоронению
умерших (погибших) граждан,
которые не подлежали обязательному
социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности
и в связи с материнством на день
смерти и не являлись пенсионерами,
граждан, личность которых не установлена,
а также при рождении мертвого ребенка
по истечении 154 дней беременности
(с изменениями от 11 июня 2015 г.,
27 октября 2016 г.)

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                           (указывается наименование

                                     территориального управления (отдела)

                                          социальной защиты населения)

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 (наименование специализированной службы)

                                 Контактный телефон _____________________

                                 Электронный адрес ______________________

                                Заявление

                   о возмещении расходов по захоронению

                        умерших (погибших) граждан

     Прошу    возместить   расходы  по  захоронению _____________ умерших

                                                    (количество)

(погибших)   граждан,   которые  не  подлежали  обязательному социальному

страхованию   на   случай   временной  нетрудоспособности  и  в  связи  с

материнством на день смерти и не являлись пенсионерами, граждан, личность

которых   не   установлена,  а  также  при  рождении  мертвого ребенка по

истечении 154 дней беременности.

     К заявлению прилагаю:

     -  документы, подтверждающие произведенные расходы на оказание услуг

по  захоронению  умерших  (погибших)  граждан,  согласно перечню услуг по

погребению на ____ листах;

     -  справки  о  рождении  формы  N 26  и (или) о смерти формы N 33 на

______ листах*;

     - реестр умерших (погибших) граждан на ____ листах;

     -  копии  учредительных  документов  и  банковские реквизиты на ____

листах;

     -  копию  документа,  подтверждающего  полномочия лица, подписавшего

заявление  (в случае если от имени руководителя специализированной службы

действует иное лицо), на _____ листах.

     Сообщаю,  что  в  ГУ  -  Отделение Пенсионного фонда РФ по Тюменской

области  и  ГУ  -  Тюменское  региональное  отделение  Фонда  социального

страхования  РФ  по  вопросу возмещения расходов по захоронению указанных

умерших (погибших) граждан не обращался.

* Представляются по желанию.

_________________________________ _________________ _____________________

   (наименование должности           (подпись)              (дата)

руководителя специализированной

 службы или его представителя)

М.П.

_________________________________________________________________________

      (заполняется специалистом органа социальной защиты населения)

Заявление  специализированной  службы  и  прилагаемые  к  нему  документы

приняты "___" _____________ 20___ года и зарегистрированы под N ________.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

Расписку   органа  социальной  защиты  населения  о  приеме  заявления  и

прилагаемых к нему документов получил (-а):

_______________ __________________ ______________________________________

     (дата)         (подпись)              (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" __________ 20___ г. и зарегистрировано под N _____________.

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _________________________________