Приложение N 1. Заявка на получение государственной поддержки в форме субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 16 сентября 2013 г. N 390-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления государственной
поддержки социально ориентированным
некоммерческим организациям в форме
субсидии на финансовое обеспечение
грантов Губернатора Тюменской области
в сфере профилактики наркомании
и социальной реабилитации
наркозависимых
(с изменениями от 16 сентября 2013 г.)

                               Заявка

        на получение государственной поддержки в форме субсидии

В департамент по спорту и молодежной политике Тюменской области
Название и описание проекта (программы)		Номер гранта (заполняется департаментом по спорту и молодежной политике Тюменской области)
Полное наименование претендента, представившего проект (программу), ИНН/КПП, ОГРН, местонахождение (с приложением заверенной копии устава либо иного учредительного документа), электронный адрес
банковские реквизиты претендента, представившего проект (программу)
Общий объем финансирования проекта руб.
Информация претендента о направлениях субсидирования проекта
Объем финансирования проекта за счет предоставляемой государственной поддержки, руб.
Дата подача заявки: 20__ г
Претендент(-ы) на получение государственной поддержки согласны с условиями предоставления государственной поддержки, установленными нормативными правовыми актами Тюменской области
Претендент, а также его подразделения (при их наличии) не находится в процессе ликвидации, в отношении его не осуществляется процедура банкротства, имущество претендента не арестовано, экономическая деятельность не приостановлена
Просроченная задолженность по налоговым платежам в любой из уровней бюджета и платежам в государственные внебюджетные фонды на последнюю отчетную дату отсутствует
Ф.И.О. руководителя претендента		Подпись
Ф.И.О. главного бухгалтера		Подпись м.п.
Прохождение заявки (заполняется департаментом по спорту и молодежной политике Тюменской области;
Дата регистрации проекта (программы): 20__ г.
Решение, принятое экспертным советом
руководитель уполномоченного органа Исполнительной власти
	(Ф. И. О.)		(подпись)	(дата)