Приложение 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Постановление Администрации г. Тюмени от 12 февраля 2018 г. N 49-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Положению
об организации, проведении
общественных слушаний
и установлении публичных
сервитутов в отношении
земельных участков
на территории города Тюмени
(с изменениями от 12 февраля 2018 г.)

                                      Главе Администрации города Тюмени

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   паспорт ______________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                   проживающий(ая) по адресу: ___________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон, почтовый адрес, адрес

                                   электронной почты ____________________

                                 Заявление 1

     Прошу  прекратить публичный сервитут  на земельный участок  (участки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с кадастровым(и) номером(ами) __________________________________________,

расположенный(ые) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение,

               ориентир расположения земельного участка,

                   на который установлен сервитут)

в связи _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается обоснование прекращения публичного сервитута)

     Приложения: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ     получения  результата  рассмотрения  заявления,  а  также

уведомлений,    сообщений,  подготовленных  по  результатам  рассмотрения

заявления (выбирается заявителем путем проставления знака v):

                                               /-\

     направить посредством электронной почты - \-/;

                                                   /-\

     направить посредством почтового отправления - \-/

     В  целях  рассмотрения  настоящего  заявления  выражаю  согласие  на

обработку  моих  персональных  данных  в объеме, необходимом  для решения

вопроса по прекращению публичного сервитута.

     Дата                                 Подпись