Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации г. Тюмени от 12 февраля 2018 г. N 49-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Положению
об организации, проведении
общественных слушаний
и установлении публичных
сервитутов в отношении
земельных участков
на территории города Тюмени
(с изменениями от 15 августа 2008 г.,
11 ноября 2010 г., 28 июня 2011 г.,
10 марта 2015 г., 12 февраля 2018 г.)

                                      Главе Администрации города Тюмени

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   паспорт ______________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                   проживающий(ая) по адресу: ___________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон, почтовый адрес, адрес

                                   электронной почты ____________________

                                Заявление 1

     Прошу установить  публичный сервитут на земельный участок  (участки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с кадастровым(и) номером(ами) __________________________________________,

расположенный(ые) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение,

            ориентир расположения земельного участка, на который

                          устанавливается сервитут)

для _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается цель и обоснование установления публичного сервитута)

сроком __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается дата начала и окончания действия сервитута

                         или пишется "постоянный")

     Сервитут  планируется на весь земельный  участок  (часть  земельного

участка), ориентировочной площадью ___________________ кв. м.

     Сервитут отображен на ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (схеме границ сервитута (1)

обозначен символом "___________" (сфера действия публичного сервитута).

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ    получения  результата  рассмотрения  заявления,  а  также

уведомлений,    сообщений,  подготовленных  по  результатам  рассмотрения

заявления (выбирается заявителем путем проставления знака v):

                                               /-\

     направить посредством электронной почты - \-/;

                                                   /-\

     направить посредством почтового отправления - \-/

     В  целях  рассмотрения  настоящего  заявления  выражаю  согласие  на

обработку  моих персональных данных  в объеме,  необходимом  для  решения

вопроса по установлению публичного сервитута.

     Дата                                 Подпись

(1) - Схема прохождения сервитута: