Приложение 5. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 5
к Регламенту

                                                      Главе Администрации

                                        Заводоуковского городского округа

                    _____________________________________________________

                    ___от________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                            (наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                     реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц, Ф.И.О.,

                    _____________________________________________________

                        данные документа, удостоверяющего личность, место

                    _____________________________________________________

                    жительства - для физических лиц (телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                                электронной почты указываются по желанию)

                                   Заявление

                      о внесении изменений в разрешение

                       на ввод объекта в эксплуатацию

     В  соответствии  со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской

Федерации прошу внести изменения в разрешение от "___" _____ 20 _________

N__________ на ввод законченного ________________________________________

                                      (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

                    (наименование документа, наименование органа,

                     присвоившего адрес, дата и номер документа)

     Внесение изменений связано с _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (необходимо указать причины, послужившие основанием для обращения

      с заявлением, в том числе наименование и реквизиты документов

                          (дата, номер, кем выданы)

     К заявлению прилагаются:

     1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

     документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                     установленных законодательством)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления о внесении

изменений посредством телефона, или на электронный адрес: _______________

_________________________________________________________________________

 (данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается способ

      уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата ___________ ___________________ _____________________

                 (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ Дата ______________ вх. N_______