Приложение 10. Акт о выбытии безнадзорного домашнего животного

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 25 сентября 2017 г. N 566-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 10
к Порядку(с изменениями от 10 июля 2014 г.,
6 июля 2015 г., 4 апреля 2016 г.,
25 сентября 2017 г.)

                                 АКТ

               N _________ от "__" ___________ 20__ г.

           о выбытии безнадзорного домашнего животного

     Я, нижеподписавшийся, ______________________________________________

_________________________________________________________________________

             (должность, Ф.И.О. присутствующих специалистов)

составили настоящий акт  о том, что произошло выбытие животного из пункта

временного содержания ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать причину: передача владельцу, смерть и т.д.)

     1. При передаче владельцу домашнего животного:

Ф.И.О., дата рождения владельца _________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                              (вид документа,

_________________________________________________________________________

                   серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес места регистрации, жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Регистрационный номер животного в журнале N 2 ___________________________

Описание животного (порода, пол, возраст, окрас, индивидуальный  номерной

знак) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись владельца животного _____________________________________________

     2. В случае выпуска в среду обитания

Регистрационный номер животного в журнале N 2 ___________________________

Описание животного (порода, пол, возраст, окрас, индивидуальный  номерной

знак) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. В случае гибели при отлове, содержании

Регистрационный номер животного в журнале N 2 ___________________________

Описание животного (порода, пол, возраст, окрас, индивидуальный  номерной

знак) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причина смерти __________________________________________________________

                               (указать причину смерти)

Исполнитель _____________________________________________________________

             (Ф.И.О., подпись специалиста специализированной организации

_________________________________________________________________________

                по содержанию, составившего настоящий акт)