Приложение. Заявление о компенсации физическим лицам расходов, понесенных в связи с переименованием элемента улично-дорожной сети и других частей города Тюмени

Приложение
к Порядку
компенсации физическим лицам
расходов, понесенных в связи
с переименованием элементов
улично-дорожной сети и других
частей города Тюмени

                                                   Руководителю

                                                   уполномоченного органа

                                Заявление

       о компенсации физическим лицам расходов, понесенных в связи

         с переименованием элемента улично-дорожной сети и других

                           частей города Тюмени

     Прошу компенсировать расходы, ______________________________________

                                           (ФИО физического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (адрес, контактный телефон)

понесенные в связи с ____________________________________________________

                            (указать причину)

_________________________________________________________________________

Сумму компенсации прошу перечислить на расчетный счет: __________________

_________________________________________________________________________

     (указать банковские реквизиты для перечисления денежных средств)

     Приложение: документы, указанные  в  пункте  8  Порядка  компенсации

физическим лицам расходов, понесенных в связи с переименованием элементов

улично-дорожной сети или других частей города Тюмени.

Подпись физического лица ______________ __________ Фамилия, Имя, Отчество

Дата "___" ______________ 200__ года

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление __________________________________________________________

               (ФИО физического лица, подавшего заявление)

_________________________________________________________________________

     С приложением документов принято "____" _________________ 200__ года

И зарегистрировано под N _____ ____________________  ФИО специалиста,

                               (подпись специалиста, принявшего заявление

                               принявшего заявление)