Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 29 сентября 2009 г. N 279-п "О реабилитации отдельных категорий граждан в специализированных реабилитационных центрах в Тюменской области"
- Приложение N 1. Положение об обеспечении отдельных категорий граждан путевками в специализированные реабилитационные центры Тюменской области
- Приложение N 10. Направление на предоставление реабилитационной путевки
Приложение N 10. Направление на предоставление реабилитационной путевки
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 22 ноября 2013 г. N 511-п в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 10
к Положению
об обеспечении отдельных категорий
граждан реабилитационными
путевками в специализированные
реабилитационные центры
Тюменской области
(с изменениями от 22 ноября 2013 г.)
Штамп медицинской организации
НАПРАВЛЕНИЕ
на предоставление реабилитационной путевки
Ф.И.О.
заявителя _______________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Адрес по месту регистрации: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Фактический
адрес: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) N ____ серия _______ выдан ___________
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
Диагноз (согласно МКБ-10) _______________________________________________
Выписка из амбулаторной карты, истории болезни __________________________
_________________________________________________________________________
(нозологическая форма, характер течения заболевания, стадия, локализация
поражения (процесса), наличие, степень выраженности функциональных
нарушений, сопутствующие заболевания)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рекомендуемые сезоны лечения (нужное отметить "V"):
/-\ /-\ /-\ /-\
| | зима | | весна | | лето | | осень
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения) | |
\-/
"_____" _________________ 200__ г. Подпись врача _____________________
М.П.