Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 29 сентября 2009 г. N 279-п "О реабилитации отдельных категорий граждан в специализированных реабилитационных центрах в Тюменской области"
- Приложение N 1. Положение об обеспечении отдельных категорий граждан путевками в специализированные реабилитационные центры Тюменской области
- Приложение N 9. Заявление
Приложение N 9. Заявление
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 22 ноября 2013 г. N 511-п настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 9
к Положению
об обеспечении отдельных категорий
граждан реабилитационными
путевками в специализированные
реабилитационные центры
Тюменской области
(с изменениями от 22 ноября 2013 г.)
Директору ___________________________________
(наименование ЦСО)
_____________________________________________
_____________________________________________
(Ф.И.О. директора ЦСО)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _____________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина, законного представителя ребенка)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
_________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность гражданина, законного
представителя ребенка, серия и номер, кем, когда выдан документ)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность ребенка, серия и номер,
кем, когда выдан документ*(1))
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации гражданина, ребенка,
законного представителя ребенка)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фактический адрес, гражданина, ребенка,
законного представителя ребенка, контактный телефон, электронный адрес)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Для граждан, имеющих инвалидность:
Справка об инвалидности: серия _______ N _______ дата выдачи ____________
кем выдана ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Группа инвалидности _____________________________________________________
(1, 2, 3 группа, ребенок-инвалид)
Причина инвалидности ____________________________________________________
Инвалидность установлена на срок до _____________________________________
Индивидуальная программа реабилитации: N _____ дата выдачи ______________
кем выдана ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наличие рекомендаций в ИПР в прохождении реабилитации (нужное отметить
"V"):
|
|
- имеются |
|
- отсутствуют |
Срок проведения мероприятий согласно ИПР:
_________________________________________________________________________
Для граждан, имеющих детей с хроническими заболеваниями:
Направление на предоставление реабилитационной путевки из медицинской
организации: N________ дата выдачи ___________________________ кем выдана
_________________________________________________________________________
Диагноз (согласно МКБ-10):
_________________________________________________________________________
Наличие рекомендаций в направлении в прохождении реабилитации (нужное
отметить "V"):
|
|
- имеются |
|
- отсутствуют |
Срок проведения мероприятий:
_________________________________________________________________________
Прошу обеспечить меня (ребенка, ребенка-инвалида) путевкой в (нужное
отметить "V"):
|
|
- центр восстановительной реабилитации |
|
|
- реабилитационный центр для детей с ограниченными возможностями |
Вид путевки (нужное отметить "V"):
|
|
- путевка на льготных условиях на 18 дней |
|
|
- путевка на льготных условиях на 21 день |
|
|
- путевка на льготных условиях на 72 дня (для инвалидов старше 18 лет |
Предпочтительные сезоны (нужное отметить "V"):
|
|
- зима |
|
- весна |
|
- лето |
|
- осень |
|
Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения) |
|
Приложение: _____________________________________________________________
______________ ________________
(дата) (подпись)
-------------------------------------------------------------------------
заполняется специалистом ЦСО
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление, _______________________________
(Ф.И.О. полностью)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление _______________________________________________________________
с приложением документов на _______ л. принято "___" ________ 20___ года
и зарегистрировано под N ___________
________________________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
*(1) В отношении ребенка, не имеющего паспорта, указывается
наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка.