Приложение N 1. Заявка на получение государственной поддержки в форме субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 16 сентября 2013 г. N 389-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления государственной поддержки
молодежным и детским объединениям
в форме субсидии на финансовое
обеспечение грантов Губернатора
Тюменской области в сфере
молодежной политики
(с изменениями от 3 мая 2011 г., 25 июля 2012 г.,
16 сентября 2013 г.)

                                Заявка

       на получение государственной поддержки в форме субсидии

В департамент по спорту и молодежной политике Тюменской области
Название и описание проекта (программы)		Номер гранта (заполняется департаментом по спорту и молодежной политике Тюменской области)
Полное наименование претендента, представившего проект (программу): ИНН/КПП, ОГРН, местонахождение (с приложением заверенной копии устава либо иного учредительного документа), электронный адрес
Банковские реквизиты претендента, представившего проект (программу)
Общий объем финансирования проекта, руб.
Информация претендента о направлениях субсидирования проекта
Объем финансирования проекта за счет предоставляемой государственной поддержки, руб.
Дата подачи заявки 20__ г.
Претендент(-ы) на получение государственной поддержки согласны с условиями предоставления государственной поддержки, установленными нормативными правовыми актами Тюменской области
Претендент, а также его подразделения (при их наличии) не находится в процессе ликвидации, в отношении его не осуществляется процедура банкротства, имущество претендента не арестовано, экономическая деятельность не приостановлена
Просроченная задолженность по налоговым платежам в любой из уровнен бюджета и платежам в государственные внебюджетные фонды на последнюю отчетную дату отсутствует
ФИО руководителя претендента				Подпись
Ф.И.О. главного бухгалтера				Подпись м.п.
Прохождение заявки (заполняется департаментом по спорту и молодежной политике Тюменской области)
Дата регистрации проекта программы): 20__ г.
Решение, принятое экспертным советом:
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)