Приложение. Заявление о назначении меры социальной поддержки

Приложение
к Правилам
назначения и выплаты меры
социальной поддержки гражданам,
обучающимся по программам высшего
образования для нужд государственных
учреждений здравоохранения
Тюменской области и муниципальных
учреждений здравоохранения

                                           Директору

                                           департамента здравоохранения

                                           Тюменской области

                                           ______________________________

                                                 (Ф.И.О. специалиста)

                                           ______________________________

                                           (наименование образовательного

                                                     учреждения)

                                           проживающего по адресу: ______

                                           ______________________________

                                           контактный телефон: __________

                                           дата рождения: _______________

                                           ИНН __________________________

                                           СНИЛС ________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  меру социальной поддержки в размере 1 495 рублей в

месяц.

     Выплату прошу производить по следующим реквизитам:

Банк получателя _________________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

Наименование получателя _________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

Назначение платежа ______________________________________________________

                       (номер банковской карты, лицевого счета, иные

                        необходимые банку для зачисления реквизиты)

     "___" ____________ 20 __ г.

     _____________ / ___________