Приложение. Справка о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением государственной должности Тюменской области, должности государственной гражданской службы области, его доходах, принадлежащем ему имуществе, являющихся объектами налогообложения, и обязательствах имущественного характера

Приложение
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 27 сентября 2007 г. N 63

Отметка о принятии на рассмотрение в орган государственной власти

                                           В ____________________________

                                              (указывается наименование

                                           ______________________________

                                           органа государственной власти)

                                 Справка

       о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением

          государственной должности Тюменской области, должности

             государственной гражданской службы области, его

                  доходах, принадлежащем ему имуществе,

                  являющихся объектами налогообложения,

                     и обязательствах имущественного

                                характера

Справку заполнил _______________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                       (почтовый индекс, полный адрес)

Имею документ, удостоверяющий личность, _________________________________

                                                 (вид документа)

серия ________________________ номер ____________________________________

кем и когда выдан документ ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ____________ Место рождения _______________________________

Телефоны: домашний ____________________ служебный _______________________

Замещаемая должность ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         Раздел 1. Заявление лица

     1. Я     соблюдаю   ограничения   и      запреты,      установленные

Федеральным  законом  от  27.07.2004    N    79-ФЗ    "О  государственной

гражданской службе Российской Федерации", в том числе:

     - я не занимаюсь предпринимательской деятельностью;

     - я  не  участвую  на  платной    основе    в   деятельности  органа

управления  коммерческой   организацией,    за    исключением    случаев,

установленных Федеральным законом.

     2. Я знаю, что  могу выполнять иную  оплачиваемую  работу   только с

предварительным  уведомлением  представителя нанимателя, если я  соблюдаю

при этом ограничения и запреты, установленные Федеральным законом      "О

государственной   гражданской    службе      Российской    Федерации",  и

выполнение  иной   оплачиваемой  работы  не  влечет  за  собой  конфликта

интересов.

     3. Мной представлена в _____________________________________________

                             (указывается наименование налогового органа)

_________________________________________________________________________

"___" __________ 200__ г. декларация о доходах и имуществе, принадлежащем

мне на праве собственности.

___________________________

(подпись)

                       Раздел 2. Сведения о доходах

     Сообщаю  сведения  о  доходах, полученных за отчетный период  с "__"

января 200__ г. по "__" декабря 200__ г.

N п/п	Вид дохода	Величина дохода "*" (тыс.руб.)
1	2	3
1	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
2	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
3	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
4	Итого доход за отчетный период

--------------------------------

     "*"  Для  доходов,   полученных    в  иностранной  валюте,  величина

дохода  учитывается  в  рублях  по  курсу   Банка    России    на    дату

получения дохода.

             Раздел 3. Сведения об имуществе и обязательствах

     Сведения поданы об имуществе и обязательствах ______________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

по состоянию на "__" января 200__ г. (отчетная дата).

          3.1. Денежные средства, находящиеся на счетах в банках

                      и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета "*"	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете "**" (тыс.руб.)
1	2	3	4	5	6

--------------------------------

     "*"  Указывается  вид    счета    (депозитный,  текущий,  расчетный,

ссудный и другие) и валюта счета.

     "**"  Остаток  на  счете  указывается   на    отчетную     дату. Для

счетов  в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу  Банка

России на отчетную дату.

                            3.2. Ценные бумаги

         3.2.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-право- вая форма организации "1"	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал "2" (тыс.руб.)	Доля участия "3"	Основание участия "4"
1	2	3	4	5	6

--------------------------------

     "1"    Указывается    полное   или      сокращенное      официальное

наименование   организации    и    ее    организационно-правовая    форма

(акционерное    общество,    общество  с  ограниченной  ответственностью,

товарищество, производственный кооператив и другие).

     "2"   Уставный   капитал    указывается    согласно    учредительным

документам организации  по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных

капиталов,  выраженных  в   иностранной    валюте,    уставный    капитал

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     "3"   Доля   участия   выражается  в    процентах    от    уставного

капитала.  Для    акционерных    обществ  указываются  также  номинальная

стоимость и количество акций.

     "4"    Указывается   основание   приобретения      доли      участия

(учредительный  договор,   приватизация,    покупка,    мена,    дарение,

наследование  и  другие)  с   указанием    реквизитов    (дата,    номер)

соответствующего договора или акта.

                        3.2.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги "*"	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс.руб.)	Общее количество	Общая стоимость "**" (тыс.руб.)
1	2	3	4	5	6

--------------------------------

     "*"   Указываются  все  ценные  бумаги    по    видам    (облигации,

векселя  и  другие),  за исключением акций, указанных в подразделе "Акции

и иное участие в коммерческих организациях".

     "**"  Указывается  общая   стоимость    ценных  бумаг   данного вида

исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя

из  рыночной  стоимости или из номинальной стоимости). Для  обязательств,

выраженных   в   иностранной   валюте,   стоимость указывается  в  рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

     Итого    по   подразделу   2.2   "Ценные      бумаги"      суммарная

декларированная  стоимость  ценных    бумаг,    включая  доли   участия в

коммерческих организациях (тыс.руб.), _________________________.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду подраздел 3.2 "Ценные бумаги"

                            3.3. Обязательства

            3.3.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся

                     в собственности и в пользовании

N п/п	Вид имущества "*"	Собственник имущества	Вид и срок собственно- сти или пользования "**"	Основание пользования "***"	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6	7

--------------------------------

     "*"  Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     "**"   Указывается  вид  собственности    (личная,    общая),    для

совместной   собственности   указываются   иные    лица      (Ф.И.О.  или

наименование),  в    собственности    которых  находится   имущество, для

долевой   собственности  указывается   доля    лица,    которое    подает

сведения, или  пользования    (аренда,    безвозмездное     пользование и

другие) и срок пользования.

     "***"    Указываются  основание  пользования  (договор,  фактическое

предоставление  и  другие),   а    также    реквизиты    (дата,    номер)

соответствующего договора или акта.

                     3.3.2. Прочие обязательства "*"

--------------------------------

     "*"   Указываются   имеющиеся   на   отчетную      дату      срочные

обязательства   финансового   характера     на      сумму,    превышающую

100-кратный  размер  минимальной    оплаты    труда,     установленный на

отчетную дату.

N п/п	Содержание обязательства "1"	Кредитор (должник) "2"	Основание возникно- вения "3"	Сумма обязательства (тыс.руб.) "4"	Срок обязате- льства	Условия обязате- льства "5"
1	2	3	4	5	6	7

--------------------------------

     "1"   Указывается   существо  обязательства    (заем,      кредит  и

другие).

     "2"  Указывается  вторая    сторона    обязательства:   кредитор или

должник,  его  фамилия,  имя и отчество (наименование юридического лица),

адрес.

     "3"    Указываются   основание      возникновения      обязательства

(договор,   передача  денег  или  имущества   и    другие),    а    также

реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     "4"  Указывается  сумма  основного    обязательства    (без    суммы

процентов).  Для  обязательств,  выраженных  в иностранной валюте,  сумма

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     "5"   Указываются  годовая    процентная    ставка    обязательства,

заложенное  в  обеспечение   обязательства    имущество,      выданные  в

обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в Справке, подтверждаю.

"___" ______________ 200__ г. ___________________________________________

(подпись лица, представившего Справку)

"___" ______________ 200__ г. ___________________________________________

(подпись лица, принявшего Справку)