Приложение N 2. Заявка на участие в распределении разрешений на добычу лимитированных охотничьих ресурсов в общедоступных охотничьих угодьях в Тюменской области

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 28 февраля 2013 г. N 67-п

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (наименование специально уполномоченного

                                 органа исполнительной власти

                                 Тюменской области)

                                 Ф. _____________________________________

                                 И. _____________________________________

                                 О. _____________________________________

                                 Контактный телефон: ____________________

                                 Почтовый адрес: ________________________

                                 ________________________________________

                                 Охотничий билет*: серия ______ N _______

                                 Дата выдачи ____________________________

                                 Реквизиты договора** ___________________

                                Заявка

на участие в распределении разрешений на добычу лимитированных охотничьих

     ресурсов в общедоступных охотничьих угодьях в Тюменской области

     Для осуществления любительской  и спортивной охоты  в  общедоступных

охотничьих угодьях прошу допустить мою заявку  к участию  в распределении

разрешений на добычу***:

     1. __ в количестве __ особи(ей)*(4), пол*(5) ____, в _______________

    (вид охотничьих ресурсов)  (при необходимости) (муниципальные районы)

     2. __ в количестве __ особи(ей)*(4), пол*(5) ____, в _______________

    (вид охотничьих ресурсов)  (при необходимости) (муниципальные районы)

     3. __ в количестве __ особи(ей)*(4), пол*(5) ____, в _______________

    (вид охотничьих ресурсов)  (при необходимости) (муниципальные районы)

     4. __ в количестве __ особи(ей)*(4), пол*(5) ____, в _______________

    (вид охотничьих ресурсов)  (при необходимости) (муниципальные районы)

     5. __ в количестве __ особи(ей)*(4), пол*(5) ____, в _______________

    (вид охотничьих ресурсов)  (при необходимости) (муниципальные районы)

     6. __ в количестве __ особи(ей)*(4), пол*(5) ____, в _______________

    (вид охотничьих ресурсов)  (при необходимости) (муниципальные районы)

     7. __ в количестве __ особи(ей)*(4), пол*(5) ____, в _______________

    (вид охотничьих ресурсов)  (при необходимости) (муниципальные районы)

     8. __ в количестве __ особи(ей)*(4), пол*(5) ____, в _______________

    (вид охотничьих ресурсов)  (при необходимости) (муниципальные районы)

     На получение  уведомления  о  приеме  заявки  по  электронной  почте

(электронный адрес заявителя указывается печатными буквами) _____________

_____________ согласен(на)/не согласен(на) _________ (подпись заявителя).

     С   условиями   обработки   персональных    данных  ознакомлен(а)  и

согласен(на). Мое согласие  на  обработку  персональных  данных  дано  во

исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона  от 27.07.2006  N 152