Приложение N 2. Заявление об отказе от получения/использования универсальной электронной карты (Типовая форма)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 17 марта 2014 г. N 109-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку
организации деятельности
по выпуску, выдаче и обслуживанию
универсальных электронных карт
в Тюменской области
(с изменениями от 17 марта 2014 г.)

                               Заявление

                   об отказе от получения/использования

                    универсальной электронной карты

                             (Типовая форма)

     В __________________________________________________________________

  (наименование уполномоченной организации субъекта Российской Федерации)

     1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ___________________________

     2. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________

     3. Место рождения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

     4. Адрес места жительства (регистрации) ____________________________

_________________________________________________________________________

     (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

                     (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     5. Адрес фактического пребывания ___________________________________

_________________________________________________________________________

    (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

                   (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     6.    Сведения   о  гражданстве  заявителя  (гражданство  Российской

Федерации,   гражданство  (подданство)  другого  государства,  отсутствие

гражданства) ____________________________________________________________

     7. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

серия __________ N ______________ выдан "____"_____________ года ________

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

     8.  Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС) (при

наличии) ________________________________________________________________

     9. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ______________

     10. Электронная почта (при наличии) ________________________________

     11. Сведения о представителе заявителя _____________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия,  имя,  отчество  (если  имеется),  для  юридических  лиц -

                          наименование, ОГРН)

_________________________________________________________________________

     (документ,  удостоверяющий  личность: серия, номер, дата выдачи,

                       кем выдан, код подразделения)

_________________________________________________________________________

     (документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

                  серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

   (контактные  данные  законного представителя (адрес места жительства

                         (регистрации), телефон)

_________________________________________________________________________

           (подпись законного представителя (для физических лиц)

     12.   Обращались  ли  ранее  с  заявлением  о  выдаче  универсальной

электронной карты ______________________________________________ (да/нет)

     13. Получали ли ранее универсальную электронную карту _____ (да/нет)

     14. Была ли утрачена универсальная электронная  карта ____ (да/нет);

сведения о ранее выданной универсальной электронной карте ______________

     Я, ________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии)) отказываюсь от

           получения/использования универсальной электронной карты

                             (нужное подчеркнуть).

     Я  проинформирован(-а)  и  сог