Приложение N 1. Заявление о выдаче универсальной электронной карты (типовая форма)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 17 марта 2014 г. N 109-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
организации деятельности
по выпуску, выдаче и обслуживанию
универсальных электронных карт
в Тюменской области
(с изменениями от 17 марта 2014 г.)

                               Заявление

               о выдаче универсальной электронной карты

                            (типовая форма)

     В      уполномоченную    организацию     субъекта    /-------------\

Российской Федерации  ________________________________    |    место    |

                            (наименование субъекта        |     для     |

                            Российской Федерации)         | фотографии* |

     1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________    |             |

______________________________________________________    |             |

     2. Дата рождения (число, месяц, год) ____________    |             |

______________________________________________________    \-------------/

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Место рождения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (страна, республика /край / область, район, населенный пункт)

     5. Адрес места жительства (регистрации) ____________________________

_________________________________________________________________________

     (индекс, страна, республика/ край/область, район, населенный пункт)

                    (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     6. Адрес фактического пребывания ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (индекс, страна, республика/край/ область, район, населенный пункт)

                   (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     7. Сведения   о   гражданстве   заявителя   (гражданство  Российской

Федерации,   гражданство   (подданство)   другого государства, отсутствие

гражданства) ____________________________________________________________

     8. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

серия ______ N ____ ___________________________ выдан "____"________ года

                            (кем выдан)

     9. Страховой   номер   индивидуального   лицевого счета (СНИЛС) (при

наличии) ________________________________________________________________

     10. Выбранный   банк   (из    числа   банков, заключивших  договор с

федеральной уполномоченной организацией (ФУО)) __________________________

     11. Код   отделения   выбранного банка (из числа банков, заключивших

договор с ФУО) __________________________________________________________

     12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _____________

     13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ________________

     14. Полис   обязательного   медицинского   страхования  (ОМС) N (при

наличии) ________________________________________________________________

     15. Наименование   страховой   медицинской   организации (из реестра

страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) _____________

     16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,

но не более 10 знаков) __________________________________________________

     17. Сведения    о    наличии   права  заявителя на получение льготы,

предоставляемой гражданину в соответствии  с законодательством Российской

Федерации ** ____________________________________________________________

  (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))

               (основание предоставления соответствующей льготы)

     18. Сведения о законном представителе заявителя ____________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

          (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)

_________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

   (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,

_________________________________________________________________________

                       номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

    (контактные данные законного представителя (адрес места жительства

_________________________________________________________________________

                  (регистрации), телефон (при наличии))

_________________________________________________________________________

         (подпись законного представителя (для физических лиц))

     19.  Причина  подачи  заявления  о  выдаче универсальной электронной

карты  (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных)

сведений/взамен  утраченной/в  случае  окончания  срока действия/в случае

подключения  новых  федеральных  электронных приложений либо региональных

или   муниципальных  электронных  приложений/невозможность  использования

вследствие физического повреждения/иное _________________________________

_________________________________________________________________________

                            (указать причину)

     Прошу    выдать  мне  универсальную  электронную  карту  гражданина,

предусмотренную    Федеральным    законом   от  27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об

организации    представления    государственных  и  муниципальных  услуг"

(Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2010,  N 31,  статья

4179).

     На получение информационных SMS на номер мобильного телефона и / или

на  информирование  по  электронной  почте  согласен(-а)/не согласен(-на)

     Прошу  Пенсионный  фонд  Российской Федерации открыть индивидуальный

лицевой   счет  в  системе  обязательного  пенсионного  страхования  (при

отсутствии СНИЛС)

     Я  проинформирован(-а)  и  согласен(-на)  с  тем, что указанные мной

персональные  данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные

и    (или)  данные,  формируемые  в  информационных  системах  операторов

обработки    персональных    данных,  участвующих  в  выпуске,  выдаче  и

обслуживании  универсальной  электронной карты и расчетного (банковского)

электронного   приложения  в  выбранном  банке,  обрабатываются  с  целью

предоставления      пользователю    универсальной    электронной    карты

государственных,  муниципальных  и  иных услуг, их учета в информационной

системе  ФУО  и  уполномоченной организац