Приложение N 5. Талон предупреждений к квалификационному удостоверению по пожарной безопасности

Приложение N 5
к Положению

                            (лицевая сторона)

_________________________________________________________________________

       (полное наименование предприятия, учреждения, организации)

         Талон предупреждений к квалификационному удостоверению

                   по пожарной безопасности N _______

     (действует только при наличии квалификационного удостоверения)

Гр-н_____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Место работы_____________________________________________________________

           (наименование предприятия, учреждения, организации)

зачеты по  программе  пожарно-технического  минимума  и знанию требований

пожарной безопасности при проведении  сварочных  и  других  пожароопасных

работ: "Сдал (а)"

Протокол от "___"______________199__г. N_____

Председатель комиссии_______________________      _______________________

                           (подпись)                     (ф.и.о.)

Представитель ГПС    _______________________      _______________________

                           (подпись)                     (ф.и.о.)

М.П.

                           (оборотная сторона)

    Отметка о допущенных нарушениях требований пожарной безопасности

                          при выполнении работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (подпись лица, проверившего соблюдение правил пожарной безопасности)