Приложение 1. Подписной лист граждан, поддерживающих инициативу созыва схода

Приложение 1
к Закону Тюменской области
"О местном самоуправлении"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем инициативу созыва

_______________________________________________________схода по вопросу

(предлагаемая дата проведения схода)

________________________________________________________________________

(формулировка вопроса)

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения (в возрасте 18 лет - допол- нительно день и месяц рождения

Место жительства

Серия, номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подписи

Подпись

1.______________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

Подписной лист удостоверяю

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,  дата рождения,  место жительства,

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

собиравшего подписи)

(подпись, дата)