Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению
о признании помещения
жилым помещением,
жилого помещения
непригодным для проживания
и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу

                        Акт обследования помещения

N ___________                                   "___" ___________ 2007 г.

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта

и ________________________________________ улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________

_________________________________________________________________________

(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата,  номер

решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

                           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование

организации и занимаемая должность - для юридического лица)  и  составила

настоящий акт обследования помещения ____________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес,  принадлежность  помещения,  кадастровый  номер,  год   ввода   в

эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения,  инженерных  систем  здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____________

_________________________________________________________________________

Сведения   о   несоответствиях   установленным   требованиям    указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований _________________________________________________

_________________________________________________________________________

(кем  проведен  контроль  (испытание),  по   каким   показателям,   какие

фактические значения получены)

Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или  создания  нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

Заключение  межведомственной   комиссии   по   результатам   обследования

помещения _______________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключение   экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________________               _____________________________

         (подпись)                                      (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________________               _____________________________

         (подпись)                                      (ф.и.о.)

_____________________________               _____________________________

         (подпись)                                      (ф.и.о.)

_____________________________               _____________________________

         (подпись)                                      (ф.и.о.)

_____________________________               _____________________________

         (подпись)                                      (ф.и.о.)