Приложение N 2. Заявление на выплату единовременного государственного пособия награжденным многодетным родителям (усыновителям)

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 1 июня 2015 г. N 93 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к положению
о медали "Материнская слава"
и медали "Отцовская доблесть"
(с изменениями от 13 января 2014 г.,
1 июня 2015 г.)

                                                     В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                                    (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          на выплату единовременного государственного пособия

           награжденным многодетным родителям (усыновителям)

     Ф.И.О. заявителя: __________________________________________________

     Адрес (регистрация по паспорту): ___________________________________

     Фактическое проживание: ____________________________________________

     Телефоны: служебный ______________, домашний ______________________,

сотовый _________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

(вид документа)

                                 ПРОШУ:

     Произвести выплату  единовременного государственного пособия (нужное

отметить):

/-\

\-/    через почтовое отделение связи

/-\

\-/    на счет в банке

     Достоверность представляемых сведений подтверждаю.

"___" ______________ ____ г.                   __________________________

                                                       (подпись)

     Я, ________________________________________________________________,

        (Ф.И.О. супруга (супруги), дающего согласие на получение пособия)

адрес (регистрация по паспорту): _______________________________________,

фактическое проживание: ________________________________________________,

телефоны: служебный ___________________, домашний ______________________,

сотовый _______________________,

документ, удостоверяющий личность ______________________________________,

                                             (вид документа)

согласен  на  получение   единовременного  государственного пособия  моим

супругом (супругой).

"___" ______________ ____ г.                   __________________________

                                                       (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

     (заполняется специалистом управления социальной защиты населения)

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________

                                                    (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ___________ 20___ года и зарегистрировано под N __________.

________________       __________________________________________________

   (подпись)               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________