Приложение N 2. Заявление о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной в результате боевых действий при прохождении военной службы по призыву

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Департаментом
социального развития Тюменской
области государственной услуги
по назначению и выплате пособия
инвалидам вследствие военной
травмы, полученной в результате
боевых действий при прохождении
военной службы по призыву

                                                  В управление социальной

                                        защиты населения ________________

                                                         (города, района)

                               Заявление

 о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной в результате

        боевых действий при прохождении военной службы по призыву

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Телефон ______________________ Электронный адрес ________________________

Паспорт серии _______________ N _________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу назначить мне пособие как _________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать группу и причину инвалидности, сведения о прохождении военной

             службы по призыву и участие в боевых действиях)

Информация о выданных документах:

- справка об инвалидности: ______________________________________________

                              (наименование органа, выдавшего документ)

- справка военкомата: ___________________________________________________

                           (наименование органа, выдавшего документ)

Способ выплаты (нужное отметить):

- через почтовое отделение связи /-\ по адресу регистрации /-\

                                 \-/                       \-/

фактического проживания /-\

                        \-/

- на счет в банке /-\

                  \-/

номер счета __________________________ БИК ______________________________

в банке _________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

Согласен   передавать   мои  персональные   данные   другим   учреждениям

(организациям),  с целью предоставления  в моих интересах различных видов

мер социальной поддержки

Дата ______________                  Подпись ____________________________

_________________________________________________________________________

     (дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)