Приложение N 4. Заявление о перерасчете мер социальной поддержки по фактическому потреблению

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 31 октября 2013 г. N 18-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
(с изменениями от 31 октября 2013 г.)

                                                    Начальнику управления

                                              социальной защиты населения

                                       ___________________ (район, город)

                                       _________________________ (Ф.И.О.)

                                Заявление

                 о перерасчете мер социальной поддержки

                       по фактическому потреблению

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

зарегистрирован (а) по адресу:___________________________________________

________________________________________ с "___"_________20_________ года

место фактического проживания:___________________________________________

являюсь _________________________________________________________________

                        (льготная категория заявителя)

     Прошу   произвести   перерасчет   сумм   мер социальной поддержки по

фактическому потреблению за ________ квартал ____________года

электрическая энергия

по лицевому счету (Т1)____ фактическое потребление электроэнергии___ кв/ч

по лицевому счету (Т2)____ фактическое потребление электроэнергии___ кв/ч

     Платежные документы прилагаю.

/\

\/ предоставить  в денежном выражении меры социальной поддержки на услуги

связи (проводной телефон) с "_______"_____________20 года. Копия договора

на оплату телефона прилагается.

/\

\/ предоставить   в   денежном   выражении   меры социальной поддержки на

приобретение твердого топлива (дрова, уголь) с "______" ________20_ года.

     Прилагаю платежные документы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

/\

\/ произвести   перерасчет  сумм мер социальной поддержки по фактическому

потреблению. Сообщаю, что за ___________ квартал _______ года фактическое

потребление по показаниям приборов учета (счетчиков) составляет:

холодное водоснабжение*:______________ горячее водоснабжение*____________

центральное отопление*________________ газоснабжение*____________________

     * при  заполнении  обязательно указывается единица измерения (кВт/ч,

куб. м, кг и т.д.)

     Платежные документы за указанные услуги за ______ квартал _____ года

(абонентская книжка и пр.) прилагаю.

     Обязуюсь при изменении сведений, являвшихся основанием для возмещения

расходов   на    оплату   услуг,  в течение двух недель со дня наступления

указанных изменений предоставить информацию в _________________________.

     Я проинформирован(а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.

     Я   предупрежден(а)   об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________                 Подпись заявителя __________

                              Уведомление

     Заявление __________________________________________________________

                      (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на __________л. принято ________________________

                                                (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N __________

__________                     __________________________________________

(подпись)                      (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)