Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                               __________________________

                                               (указывается город, район)

                              Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

_________________________________________________________________________

Паспорт гражданина _______________ (указывается наименование государства)

серия _______________ N______________________, кем выдан ________________

_____________________________________________, дата выдачи ______________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

            города, села, иного населенного пункта, улицы,

                   номер дома, корпуса, квартиры).

Телефон________________ Электронный адрес _______________________________

Прошу осуществить возмещение расходов по найму  жилья  в  соответствии  с

договором найма жилого помещения.

В состав моей семьи входят:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Степень родства по отношению к заявителю

К заявлению прилагаю договор найма  жилого  помещения  (при  наличии)  от

__________________ (указывается дата заключения договора), заключенного с

________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество (без

сокращений) наймодателя или  наименование,  местонахождение  и  реквизиты

юридического лица, являющегося наймодателем).

Выплату перечислять наймодателю

                                   /---\

- через почтовое отделение связи   |   |  по адресу _____________________

                                   |   |

                      /---\        \---/

- на счет в банке     |   |

                      |   |